Categoría: Docencia/Teaching

12 días, 12 horas

Hoy es el 12º día seguido que paso más de 12 horas sentado delante del ordenador. Cambios, retrasos, emails urgentes, nieve, adaptaciones, Covid-19, reprogramaciones, Filomena, emails importantes, test de antígenos, urgencias… 12 días #teletrabaconcisobreviviendo, postergando muchas cosas importantes, por otras “urgentes”. Y a estas horas de la noche, cuando todavía me quedan para mañana 2 exámenes por terminar de montar y una clase que preparar, me pregunto si valdrá la pena todo esto.

Este mes de enero de 2021 no tengo sensación de déjà vu: esto es un revival en toda regla, es una reposición pura y dura de los mejores capítulos del confinamiento, encima sabiendo ya de qué va la vaina y qué, en lo importante, a nadie le importa de verdad. Me pasé muchos meses, esperando una llamada de alguien que me preguntara qué tal llevaba la conciliación laboral con la familiar, qué podía alguien hacer por mi para llevarla mejor, qué tal iba mi salud mental, la de mi pareja, la de mis hijos… Solo una persona, con capacidad para hacer algo me llamó de verdad. Y lo hizo.

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Reviso mi lista de objetivos, misión y visión para seguir enganchado a la docencia… y cada vez se hace más difícil de llevar con mis otros objetivos, misión y visión no-docentes. No puedo ponerlo en una balanza… no quiero que llegue el día en que tenga que comparar, siempre he querido que todo forme parte del mismo plan vital.

No puedo hacer esto solo por mis hijos, ni solo por mi pareja; ni siquiera solo por mis padres, por mucho que ellos tengan la “culpa” de que su hijo tenga una idea tan elevada de lo que es la “universidad”.

No puedo hacerlo solo por mis compañeros, los que lo son de verdad; ni siquiera por los que no lo son y están en la uni por la pasta, por el negociete, por la fama o porque no les cogen en otro sitio; no tengo que demostrarles nada.

No puedo hacerlo solo por los alumnos, ni por los que parecen tener interés ni por los que no lo parecen: todos tenemos derecho a vivir nuestra “vida universitaria”, todos tenemos derechos a equivocarnos en algún momento, todos tenemos derecho a elegir en qué queremos gastar nuestro tiempo.

¿Entonces por qué? Pues creo que por 2 cosas:

Por compromiso. Por seguir siendo una persona de palabra, por seguir intentando ser ecuánime, justo, íntegro. Por respeto a la palabra dada, por respeto a los que están en esto conmigo y sí van de cara. Por respeto a los que ponen en mis manos 16 pares de ojos para que les dé clase. Por respeto a los que todos los días de su carrera universitaria se levantan por la mañana diciendo “a ver qué voy a aprender hoy”. No sé cuántas cosas podrán aprender de mí mis alumnos, creo que muy pocas; pero al menos espero haberles hecho pensar, como decía Sócrates. Y espero que, tal vez, alguno recuerde mi comportamiento y le sirva para algo en esta vida, aunque sea para no seguirlo; pero al menos que sea un motivo de reflexión y decisión propia.

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Y por amor. Por amor al paciente y al clínico del Siglo XXI, por amor al aprendizaje, por amor al alumno, por amor a los míos, por intentar devolverle a la sociedad parte de lo que me ha dado, por amor a algo llamado UNIVERSIDAD y que no tardará mucho en dejar de ser lo que para muchas generaciones fue.

Lo que no aprendí de Mark Jones en Australia (y que tú sí puedes aprender)

Lo cuento tal y cómo lo recuerdo: entro en una habitación de la clínica universitaria de UniSA, y está Mark Jones sentado en la camilla, esperando para evaluarme en la prueba. Me presento, mientras me lavo las manos, miro el papel para ver que me ha tocado y leo “VBI provocation testing”. Respiro hondo. A continuación, le cuento todo lo que va a pasar en la sesión, le pido su consentimiento para hacerlo, y añado que me interrumpa cuando lo desee con sus dudas. Le hago la C/O completa, le coloco en la posición de inicio para la primera parte de la exploración, le doy los comandos necesarios en caso de que aparezca algún síntoma, y empiezo todo el proceso. Mark va fingiendo signos y síntomas durante la simulación, y yo interacciono con él a cada momento. Termina el procedimiento y me pide una interpretación de la evaluación y que justifique mi opinión. Se la doy. Me despido y salgo tremendamente contento de mi último OSCE (ECOE en castellano) antes de ir en unas semanas a trabajar al hospital.

Tres semanas después Mark nos entrega a todos los que formamos parte del programa las hojas de evaluación de los OSCEs. Estas pruebas son habilitantes para la Australian Physiotherapy Association. Superar con creces los mismos es condición ineludible para trabajar en el hospital allí. En el caso de no superarlos, pierdes tu puesto en el programa y, si eres de fuera, te vuelves a tu país. ¿Mis resultados? Superados 6 de 8. Sabía que la diferenciación estructural en el tobillo, con Jenny Roberts haciendo de paciente en el role-playing, no me había salido muy bien, pero estaba seguro de haber superado todas las demás… hasta que vi que no había superado el OSCE de la VBI. Me quedé helado, ya que estaba “seguro de que me había salido perfecta”. Pasé de la extrañeza al enfado; no me lo creía.

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En la hoja de la prueba que me entregó venían los comentarios de Mark, y yo no recordaba que hubiera pasado así. Hice un amago de levantarme para pedirle explicaciones, pero me volví a sentar. En ese momento solo me interesaba tener la razón, iba a ser mi palabra contra la suya… y cómo me iba a enfrentar a Mark Jones, que era la persona por la cual yo había decidido viajar a Australia. Aunque allí te trataban como un compañero más, no podía dejar de pensar que él era el director del Máster y que mi reclamación pudiera entenderse como un acto de rebeldía.

Me equivoqué

En los meses siguientes Mark no fue mi supervisor en el hospital. Hice la evaluación de la VBI (Insuficiencia de la arteria Vertebro-Basilar) antes de tratar a varios pacientes con Mary Magarey delante, y me dijo que las había hecho bien. Antes de volver a España tuve innumerables oportunidades de pedirle explicaciones, pero no lo hice. Reconozco que, en el fondo, mi orgullo solo quería restituirse. Durante una conversación en grupo al terminar mi parte del programa, Mark nos contó una anécdota muy parecida que a él le pasó con Geoffrey Maitland en 1991, durante el año que Mark cursaba el mismo programa que yo estaba cursando 20 años después. Nos dijo que él se “volvió loco” cuando Maitland le suspendió una prueba práctica que, según él, le “había salido perfecta” y que Geoffrey no quiso atender sus razones.

Al menos él se atrevió a preguntar a su mentor. Yo perdí esa oportunidad de aprender con él, y de él

Cartel simposio razonamiento cientifico.inddAhora puedes ser tú el que tenga la oportunidad de preguntarle directamente a Mark. Con motivo de su participación en el Simposio Internacional sobre Razonamiento Clínico Organizado por el ICFCM los días 1 y 2 de diciembre, Mark impartirá en Madrid su Curso de Razonamiento Clínico y Hombro los días 3, 4 y 5 de diciembre de 2017 . En estos 3 días de curso nos mostrará su abordaje en esta articulación, su manejo y su habilidad para razonar e interaccionar con el paciente, y la toma de decisiones ante los patrones clínicos más relevantes en el hombro (échale un vistazo al programa del curso)

Yo hice este curso por primera vez en España en 2009, y luego tuve la oportunidad de recibirlo otra vez durante mi estancia en Australia. Definitivamente es uno de los que más me ha impactado de todos los que he hecho. Con la excusa del abordaje en el hombro Mark, nos ofrece en este curso la oportunidad de aprender competencias directamente extrapolables a cualquier otra articulación. Mark nos abre su mente y nos brinda la oportunidad de razonar con él “antes, durante y después de la acción” como dice Schön; “dentro y durante nuestra acción”, como dice él mismo.

Si puedes, no te pierdas la oportunidad.

 


Mark Jones estudió terapia manual de la mano de Geoff Maitland en Australia. Después de graduarse trabajó con él en su propia clínica, y tuvo la oportunidad de enseñar y publicar con el creador de este concepto. Después, y ya como director de este programa de formación llamado actualmente Master of Advanced Clinical Physiotherapy e impartido en Asutralia por UniSA, Mark ha continuado enseñando los principios fundamentales de Maitland, a la vez que ampliaba el mismo hacia el razonamiento clínico, la ciencia del dolor, y la evaluación y el manejo de los factores psicosociales que rodean a cada paciente.

Además Mark imparte cursos de Hombro y de Razonamiento clínico alrededor del mundo, y su último libro “Clinical Reasoning in Musculoskeletal Practice” será publicado por Elsevier en 2018.

Adrenaline junkie nerves (reblog)

Este post fue originalmente publicado en NOInotes en el año 2011, mientras yo aterrizaba en Adelaida. Fue uno de los topics estrella del curso sobre manejo del dolor que imparten David, Lorimer y su grupo en UniSA university:

Adrenaline junkie nerves

Peripheral nerves are not like the cord on the telly
Many people (professionals and the public) think that a peripheral nerve is a connector, a reporter of the senses to the central nervous system and the electricity conduit to the muscles, sort of like the cord on the television set. They are wrong. A typical peripheral nerve could have 100,000 fibres in it, each fibre may have a million ion channels embedded along it, all reactive to various stimuli. And paradoxically, when a nerve is damaged or cut, it doesn’t shut down, but can react violently leading to chronic pain states. In particular, neurones may become reactive to adrenaline.

This adrenoreactivity and the power of neuroplasticity in the peripheral nervous system was emphasised in a remarkable study in 1993 by Elspeth McLachlan et al, published in Nature.


Plastic adrenoreative nerves
McLachlan et al. reported that in rats with a ligation of the sciatic nerve , noradrenaline reactive neurones would sprout into dorsal root ganglion and form ”baskets” around large diameter sensory neurones which would then be fired by sympathetic stimulation, essentially stress. It is known that neural sprouting will occur into denervated tissues, but this is an aggressive sprouting into intact nerve fibres, creating new synapses. The sprouting was noted within a few weeks but was also noted 10 weeks after the ligation, suggesting that it is an ongoing process. Even the contralateral dorsal root ganglion had increased sprouting.

So what could it mean?
The same processes that occur in rats will most likely occur in us. Our nervous systems are similar and although we don’t usually tie ligatures around our peripheral nerves, we squeeze them, stretch them and dribble noxious chemicals on them. While the reactivity of peripheral nerves was known before this paper, this research shows the clear power of peripheral nerve plasticity and when linked to knowledge of central sensitivity it becomes obvious that these DRG changes have a great potential to upregulate the central nervous system. If a person has a highly adrenoreactive area of peripheral nerve and if they are in a state of persistent elevated stress then repeated firing into the CNS will occur. And if the person is stressed, central inhibitory controls will probably be lifted anyway and a persistent neuropathic pain state may ensue.

We presume that as a defense, when stressed by persistent  injury, ligatures, pain and all sorts of contexts, that it makes sense for us to make ourselves as sensitive as possible, and what better way than to have a nervous system which can be reactive to stressors. Nerves probably become adrenoreactive before the remarkable invasion by neurones, and readers who perform physical tests on nerves may reflect on findings, that stress will influence the range of SLR (McCracken, Gross et al. 1993)

Most readers do not have access to exogenous drugs, we try and access the remarkable endogenous drug cabinet in the brain. We entertain the hypothesis that anything which can dethreaten the situation will have the potential to limit the nervous system’s need to heighten its sensitivity. This could involve reduction of nociception, provision of dethreatening knowledge and alteration of personal contexts. It means that the receptionist who greets your patients and says goodbye to them may have a powerful role in reducing the sensitivity of peripheral nerves.

Readings
Mclachlan EM, Janig W, Devor, M, Michaelis M. 1993 Peripheral nerve injury triggers noradrenergic sprouting within dorsal root ganglia.Nature 363: 543-546

McCracken, L. M., R. T. Gross, et al. (1993). “Prediction of pain in patients with chronic low back pain: effects of inaccurate prediction and pain-related anxiety.” Behaviour Research and Therapy.

TALLER 27 junio: Aprender a utilizar estrategias de Razonamiento Clínico Colaborativo con el paciente de manera práctica

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El 100% de los fisioterapeutas clínicos que participaron en un estudio transversal en el año 2013, dicen tomar en cuenta la opinión de sus pacientes a la hora de tomar decisiones sobre sus pacientes. Sin embargo, cuando se les da esa oportunidad dentro de otras, en la resolución de problemas clínicos, solo en un 10% de las ocasiones eligen opciones de tratamiento pensando en la opinión de los mismos (Garcia-Sanchez, 2013).

El Razonamiento Clínico Colaborativo (Edwards et al. 2004) entiende la relación paciente-terapeuta como una colaboración en la que ambos interaccionan por igual, para alcanzar las expectativas del paciente en la resolución de su presentación clínica. Lejos del enfoque cognitivo, por el que es más conocido el razonamiento clínico, el razonamiento colaborativo se acerca a este fenómeno desde el punto de vista de la relación entre ambos (Trede & Higgs 2003). Una relación horizontal, que huye del “paternalismo terapéutico” en el que el único que tiene la solución, y sabe lo que le conviene al paciente, es el clínico (“que para eso ha estudiado la carrera y se ha chupado un montón de guardias”).

Dos movimientos dentro del ámbito de la salud solapan objetivos con esta forma empoderar al paciente:

  1. La Toma de Decisiones Compartida con el paciente en el ámbito clínico es una estrategia que lleva entre nosotros muchos años y está en la base del Modelo BioPsicoSocial de relación con el paciente. A pesar de que esta forma de decisión ha demostrado ser más efectiva que el modelo unidireccional, muy pocos terapeutas hacen un uso real de las diversas estrategias que pueden emplearse (Elwyn, Edwards, & Kinnersley, 1999)
  2. La Medicina Mínimamente Disruptiva es un movimiento que defiende la necesidad de incrementar la horizontalidad de la relación paciente-clínico. De cara a minimizar el impacto del tratamiento en las actividades de la vida diaria y la participación de los pacientes, el razonamiento clínico colaborativo permite utilizar de primera mano las opciones y opiniones que el paciente desea (May, Montory & Mair, 2009)

Comenzar a enfocar la relación con nuestros pacientes bajo estos prismas es mucho más sencillo de lo que parece. Si eres estudiante o ejerces de médico, enfermero, fisioterapeuta, psicólogo, psicopedagogo, podólogo, terapeuta ocupacional,  educador social, neuropsicólogo, neuropediatras, o trabajas con tecnologías sanitarias, comunicación y salud o cualquier otra especialidad en salud pública, pásate por el taller de Razonamiento Clínico Colaborativo que la Asociación Española de Comunicación Sanitaria organiza el 27 de junio dentro de sus cursos de la Escuela de Verano AECS 2016 que lleva por título “Resolviendo el problema del paciente y no el del clínico“.

A lo largo de 6 horas escucharás ejemplos de prácticas inclusivas que han demostrado ser efectivas, y aprenderás a utilizar recursos que puedes poner en marcha desde el primer día

Mediante dinámicas, casos clínicos y utilizando Visual Thinking descubrirás lo sencillo y gratificante que es razonar, codo a codo, con tus pacientes.

Descárgate el programa del taller. Y si te animas, puedes apuntarte en esta página.

Nos vemos por allí,

Pablo

Edwards, I., Jones, M., Higgs, J., Trede, F., & Jensen, G. (2004). What is collaborative reasoning?. Advances in Physiotherapy6(2), 70-83.

Elwyn, G., Edwards, A., & Kinnersley, P. (1999). Shared decision-making in primary care: the neglected second half of the consultation. Br J Gen Pract, 49(443), 477-482.

Garcia-Sanchez, P. C. (2013). Evaluación de actitudes, conocimientos, habilidades y comportamientos relacionados con las PBE de los fisioterapeutas españoles a través de un cuestionario “en acción”. Final Degree Dissertation, USAL

May, C., Montori, V. M., & Mair, F. S. (2009). We need minimally disruptive medicine. BMJ, 339, b2803.

Trede, F., & Higgs, J. (2003). Re‐framing the clinician's role in collaborative clinical decision making: re‐thinking practice knowledge and the notion of clinician–patient relationships. Learning in Health and Social Care2(2), 66-73.