Categoría: Docencia/Teaching

Decir “fisioterapia” es decir “incertidumbre”

incertidumbreDieciséis pares de ojos me acechan todas las semanas buscando atisbos de inseguridad en lo que digo y hago en mis clases. Ávidos de poner en práctica con sus pacientes lo aprendido por la mañana, mis alumnos llenan su depósito de autoconfianza con mis recomendaciones y mi retroalimentación durante las prácticas entre compañeros. Intentan descubrir esa magia con la que los clínicos expertos parecen entender los casos difíciles y acertar con el tratamiento adecuado. Pero sobre todo intentan adquirir el MÉTODO, en mi caso el Método-Pablo-de-Resolución-de-Problemas©. Aunque para su desazón cada semana se encuentran dos realidades:

  1. El Método-Pablo-de-Resolución-de-Problemas© no es lo que ellos esperaban
  2. La forma de conseguirlo… tampoco

En cuanto a esto último, derribar algunos prejuicios inútiles, adquiridos antes y durante sus primeros años de carrera, es uno de los primeros pasos hacia ese aprendizaje. Alguno de esos pensamientos provienen de la visión que tenemos de la Ciencia y específicamente de la Medicina, como los de la curación del cuerpo, sea por el “efecto superman” o su opuesto: el “efecto chamán”; el de la “infalibilidad del experto” o el de la “superioridad ante el paciente”.

Una característica común en estos tres mitos es que el clínico no duda, acierta mucho y siempre tiene razón (al menos más que el paciente). Y es que, a mi entender

aceptar que la incertidumbre va a existir durante toda nuestra carrera asistencial es uno de los prejuicios más difíciles de derribar para abrazar esta profesión, y encarar los encuentros con los pacientes de la manera más sana y sincera posible

La duda, la incertidumbre y el azar conviven diariamente con nosotros y con cualquier otro profesional clínico, acompañando al paciente también.

¿Cómo superar estos prejuicios con tu paciente/deportista? Tres ideas sencillas que nos parecen barreras infranqueables:

  1. Conoce sus expectativas frente a ti y al tratamiento y tómalas en cuenta. Cuéntale las tuyas también
  2. Habla con ella y comparte tus pensamientos y dudas. Muestrale cómo es tu manera de pensar. Demuestra que no eres superior a nadie y que estás a su lado en esto
  3. Hazle parte de la solución de su problema. Tienes mucha evidencia positiva publicada de los beneficios que tendrá para ella esta forma de tomar decisiones

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Si además eres docente: saca la duda a pasear a menudo. Confrontar las creencias y lo aprendido puede ser una manera, moviendo a los alumnos del confort que supone saberse un estudiante tradicional, en el que reciben sus “apuntes”=”conocimientos” sentados en su silla, con el ordenador o el móvil en las manos. La duda les desarma, les debilita y les intriga porque les enfrenta a sí mismos. Algunos no se se sienten nada cómodos en un principio, pero con el tiempo descubren las ventajas de esta buena práctica. Tres ideas para fomentarlo:

  1. Pregunta, crea actividades y dinámicas que pongan en marcha su pensamiento crítico:
    • Crea un espacio de respeto en clase o en la clínica para que se expresen con confianza
    • Estate preparado para aceptar sus respuestas
    • Dales retroalimentación luego y llévales de la mano. Quizá te sorprendas por acabar en un lugar en el que no esperabas llegar
  2. Dudar no significa no saber. Una duda con una justificación o con diversas opciones no es un problema: es un REGALO que se hacen
  3. Y si puede ser enfrente de los alumnos, mejor: una incertidumbre compartida es más llevadera. Cerrar alguna pregunta con un “no lo sé” no hace daño a nadie, si acaso a nuestro ego

No creo que sea sencillo. Pero si no conseguimos ayudar a otros fisioterapeutas a superar esta barrera, les ocurrirá como a esos compañeros en los que hay épocas que se desviven por que el 2+2 con sus pacientes no sale 4; o que no duermen por que la receta que utilizaron con sus 10 pacientes anteriores, al 11º no le sirve, a pesar de haberla aplicado brillantemente.

Lectura crítica: How to set the bar in competency-based medical education: standard setting after an Objective Structured Clinical Examination (OSCE)

Dwyer, T., Wright, S., Kulasegaram, K. M., Theodoropoulos, J., Chahal, J., Wasserstein, D., … & Ogilvie-Harris, D. (2016). How to set the bar in competency-based medical education: standard setting after an Objective Structured Clinical Examination (OSCE). BMC medical education, 16(1), 1.BMC

  • ESPECIALIDAD   Educación médica, Docencia universitaria, Evaluación por competencias
  • RELEVANCIA      6/7
  • NOVEDAD           6/7

Comentario crítico

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Este es uno de los papers sobre docencia más técnicos entre los que he escrito un comentario crítico. Versa sobre una cuestión clave para la docencia y el aprendizaje de nuestra profesión clínica: cuál es el nivel competencial que debería exigirse a un estudiante, a un fisioterapeuta novel y a un experto ante un mismo problema clínico dado.

Específicamente, en este estudio se intenta establecer el nivel que un clínico he de demostrar ante un ECOE/OSCE, una de las pruebas habituales para evaluar competencias en Medicina; pero su metodología y conclusiones se pueden extender al mini-CEX y otros tipos de evaluación

Methods should also be supported by a body of published research, be transparent, easy to implement and easy to explain – such methods justify the final result

La conclusión más relevante para mí es la siguiente:

  1. El diseño, el nivel y la reproductibilidad de las pruebas de evaluación por competencias se puede ver estadísticamente refrendado, siempre que se siga un modelo de trabajo adecuado

Otras implicaciones que sugiere el estudio y que pueden ser interesantes para el diseño de este tipo de pruebas:

  1. No existe un solo método de calcular el nivel deseado, aunque parece que el objeto de investigación de este paper era determinar la capacidad del método de Angoff modificado
  2. Para lanzarse a realizar un estudio similar los participantes deben estar bastante familiarizados con el tipo de prueba elegida (OSCE, mini-CEX…)

Puntos fuertes:

  • El artículo nos ofrece un método relativamente sencillo de trabajo para realizar esta tarea docente

The advantages of the modified Angoff method include its relative simplicity, as well as the fact that the pass/fail standard can be set before the OSCE is undertaken

Puntos débiles:

  • No queda suficientemente claro si el método es útil para discriminar niveles competenciales bajos

Futuras investigaciones:

  • Realizarlo con otros Profesionales Clínicos de la Salud

A continuación tienes el Abstract del artículo, pero si pinchas arriba en el logo del distribuidor podrás acceder a la lectura completa. Espero que disfrutes de la lectura del mismo y que estos comentarios ayuden a tu pensamiento crítico.


Abstract

Background

The goal of the Objective Structured Clinical Examination (OSCE) in Competency-based Medical Education (CBME) is to establish a minimal level of competence. The purpose of this study was to 1) to determine the credibility and acceptability of the modified Angoff method of standard setting in the setting of CBME, using the Borderline Group (BG) method and the Borderline Regression (BLR) method as a reference standard; 2) to determine if it is feasible to set different standards for junior and senior residents, and 3) to determine the desired characteristics of the judges applying the modified Angoff method.

Methods

The results of a previous OSCE study (21 junior residents, 18 senior residents, and six fellows) were used. Three groups of judges performed the modified Angoff method for both junior and senior residents: 1) sports medicine surgeons, 2) non-sports medicine orthopedic surgeons, and 3) sports fellows. Judges defined a borderline resident as a resident performing at a level between competent and a novice at each station. For each checklist item, the judges answered yes or no for “will the borderline/advanced beginner examinee respond correctly to this item?” The pass mark was calculated by averaging the scores. This pass mark was compared to that created using both the BG and the BLR methods.

Results

A paired t-test showed that all examiner groups expected senior residents to get significantly higher percentage of checklist items correct compared to junior residents (all stations p < 0.001). There were no significant differences due to judge type. For senior residents, there were no significant differences between the cut scores determined by the modified Angoff method and the BG/BLR method. For junior residents, the cut scores determined by the modified Angoff method were lower than the cut scores determined by the BG/BLR Method (all p < 0.01).

Conclusion

The results of this study show that the modified Angoff method is an acceptable method of setting different pass marks for senior and junior residents. The use of this method enables both senior and junior residents to sit the same OSCE, preferable in the regular assessment environment of CBME.

Keywords

Competency-based medical education, OSCE, Angoff method


Lectura crítica: Medicine’s perception of reality – a split picture: critical reflections on apparent anomalies within the biomedical theory of science

Kirkengen, A. L., Ekeland, T. J., Getz, L., Hetlevik, I., Schei, E., ResearchGateUlvestad, E., & Vetlesen, A. J. (2015). Medicine’s perception of reality–a split picture: critical reflections on apparent anomalies within the biomedical theory of scienceJournal of evaluation in clinical practice.

  • ESPECIALIDAD   Modelo biomédico, Modelo de Salud, Teoría de la Ciencia
  • RELEVANCIA      7/7
  • NOVEDAD           6/7

Comentario críticolabel2

Llevaba mucho tiempo queriendo compartir con vosotros este artículo. Son muchas las conversaciones que mantengo últimamente con Fisioterapeutas, Médicos, Podólogos y otros Profesionales Clínicos de la Salud sobre este tema. El Modelo Biomédico tradicional del, autoconsiderado, mundo occidental no puede seguir haciendo caso omiso a la ingente acumulación de evidencias que lo ponen en jaque. La Evivence-based Practice, que este modelo coge por bandera, no será nunca creible si solo hace caso de la evidencia que mejor le conviene en cada momento. 

The naturalistic framework of biomedicine is reflected in the dominant research methods and the prevailing structures of our health care systems and clinical practice. We assert that the problems and challenges… are the consequences of precisely this foundation and its most prominent criteria for quality: objectivity and value neutrality

Las conclusiones más relevantes para mí son las siguientes:

  1. Debemos revisar de las asunciones básicas que elaboramos hace años para construir el Modelo Biomédico que estamos utilizando. Muchas ya no tienen sentido a la luz de lo que ahora sabemos
  2. Las Ciencias de la Salud no pueden ser soportadas exclusivamente por los mismos principios de las Ciencias Físicas. Los principios lógicos de las Ciencias Físicas no son directamente trasladables a la realidad médica y sanitaria. Nuestros pacientes no son un grupo de electrones o geles en una placa de Petri.

Se nos olvida que muchas de las «innamovibles y ciertas» leyes físicas solo funcionan dentro de un determinado paradigma y marco de referencia, creados ad hoc por los propios físicos y matemáticos

Otras implicaciones que sugiere el estudio y que pueden ser relevantes para la práctica e investigación clínica son:

  1. A pesar de los innegables beneficios que esta forma de entender la Medicina ha traído, debemos adaptar al modelo hacia una medicina más abierta, comprensible, respetuosa con el medio ambiente, solidaria y humana. El escrito enumera algunos de los movimientos que están en marcha en esa dirección
  2. No podemos seguir negando por más tiempo el modelo de la ICF, aunque no como sustituto de la ICD o listado de patologías. Su implantación va más allá de buscar diagnósticos de Fisioterapia y otras disciplinas; va de creérselo y ser consecuentes

Medical thinking needs to be changed, not by ‘bridging the gap’ between human subjectivity and materiality, but by realizing that these two were never separate

Puntos fuertes:

  • El artículo enumera 7 desafíos a los que el modelo tradicional médico no es capaz de entender ni dar respuesta
  • El paper argumenta por qué la EBP no puede ser la única forma de determinar la calidad del trato y de las investigaciones

Puntos débiles:

  • Se me queda corto el artículo. Pienso que estos señores tienen todavía mucho más que contar. Agradezco que no nos digan exactamente lo que tenemos que hacer a los demás, pero me gustaría conocer de manera más profunda sus propuestas (aunque el paper quedara menos académico)

Futuras investigaciones:

  • Creo que todas las profesiones sanitarias tienen algo que decir aquí. Pero sería un error dejar fuera de ello a los sociólogos, filósofos, políticos, antropólogos…

A continuación tienes el Abstract del artículo, pero si pinchas arriba en el logo podrás acceder a la búsqueda del artículo en lectura completa. Espero que disfrutes de la lectura del mismo y que estos comentarios ayuden a tu pensamiento crítico.


Abstract

Escalating costs, increasing multi-morbidity, medically unexplained health problems, complex risk, poly-pharmacy and antibiotic resistance can be regarded as artefacts of the traditional knowledge production in Western medicine, arising from its particular worldview. Our paper presents a historically grounded critical analysis of this view. The materialistic shift of Enlightenment philosophy, separating subjectivity from bodily matter, became normative for modern medicine and yielded astonishing results. The traditional dichotomies of mind/body and subjective/objective are, however, incompatible with modern biological theory. Medical knowledge ignores central tenets of human existence, notably the physiological impact of subjective experience, relationships, history and sociocultural contexts. Biomedicine will not succeed in resolving today’s poorly understood health problems by doing ‘more of the same’. We must acknowledge that health, sickness and bodily functioning are interwoven with human meaning-production, fundamentally personal and biographical. This implies that the biomedical framework, although having engendered ‘success stories’ like the era of antibiotics, needs to be radically revised.

Keywords

Dichotomies; general practice; lived body; medical anomalies; phenomenology


Lectura crítica: Do research findings on schema-based instruction translate to the classroom?

Blissett, S., Goldszmidt, M., & Sibbald, M. (2015). Do research findings on Springerschema-based instruction translate to the classroom?. Perspectives on Medical Education, 1-5.

  • ESPECIALIDAD   Educación médica, Docencia universitaria, Razonamiento
  • RELEVANCIA      6/7
  • NOVEDAD           7/7

Comentario crítico

Este es uno de los primeros papers que conozco que hace una medida directa de la utilización de esquemas para facilitar la inducción dentro del razonamiento diagnóstico médico. El estudio del artículo se aproxima a la evaluación de la utilidad docente de estas herramientas diagnósticas desde el punto de vista de la Teoría de la Carga Cognitiva (TCC). Los operadores gráficos en este estudio son árboles de decisión diagnóstica.

Distractions could have a greater impact on traditional methods of teaching that require more working memory (…) It is unclear how the increased extraneous cognitive load of a classroom environment impacts beneficial effects of schema-based instruction

Las conclusiones más relevantes para mí son las siguientes:

  1. El entrenamiento del razonamiento diagnóstico a través de organizadores visuales dentro del aula ha demostrado ser más efectivo que la enseñanza tradicional, en la que se incide en listados de características más importantes para cada patología
  2. Independientemente de los distractores externos y el tipo de aula en el que se imparta la clase, la efectividad de la instrucción con los esquemas no parece verse disminuida
  3. Ambos métodos de instrucción  evaluados (clase magistral vs. inducción de esquemas) son percibidos de la misma manera en la encuesta de satisfacción del alumnado…

Este último punto puede hacer que los docentes, temerosos de cambiar de manera de enseñar, adopten esta nueva práctica

Otras implicaciones que sugiere el estudio y que pueden ser relevantes para el diseño instruccional de las clases son:

  1. El estudio pone en entredicho las prácticas habituales dentro de la lección magistral. No sugiere que han de abandonarse, pero los resultados del estudio deberían hacernos reflexionar sobre la carga cognitiva a los que éste y otros tipos de instrucción someten a los aprendices
  2. La Investigacional Traslacional es un área de investigación poco entendida y subestimada. En este estudio vemos una manera muy sencilla de llevar un supuesto teórico al mundo real de la enseñanza

Schema-based instruction maintained its beneficial effects in a classroom environment (in order to) reduce intrinsic load and improve diagnostic performance in a real-world classroom setting

Puntos fuertes:

  • El artículo nos da la oportunidad de introducirnos en la TCC y entender sus características clave
  • Los autores se cuidan mucho de igualar ambos grupos en el ECA, hasta dónde es posible…

Puntos débiles:

  • Echo de menos una medida a largo plazo del efecto de ambas intervenciones, además de una evaluación en un entorno real
  • Las limitaciones que enumera el artículo creo que son las justas

Futuras investigaciones:

  • El estudio solo valora habilidades y conocimientos médicos muy específicos: fundamentalmente cognitivo y algo auditivo y visual. Sería interesante saber cómo este tipo de instrucción funciona con otros tipos de conocimientos y aprendizajes relevantes para otras profesiones clínicas, como los fisioterapeutas y los podólogos:
    • Razonamientos no diagnóstico
    • Destrezas manuales para la valoración y el diagnóstico

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Abstract

Introduction

Schema-based instruction has been shown to improve diagnostic performance and reduce cognitive load. However, to date, this has only been studied in controlled research settings. More distractions in classrooms may limit generalizability to real-world settings. We evaluated whether schema-based instruction would maintain its effects on cognitive load optimization and performance in a classroom.

Methods

Focused on the approach of interpreting cardiac auscultation findings, 101 first-year medical students at Western University were randomized to receive a traditional (n = 48) or a schema-based lecture (n = 53). Students completed four written questions to test diagnostic performance and a cognitive load assessment at the end of the lecture. Diagnostic performance and cognitive load were compared with independent t-tests.

Results

Schema-based instruction was associated with increased diagnostic performance on written questions (64 ± 22 % vs 44 ± 25 % p < 0.001) and reduced intrinsic cognitive load (mean difference = 15 %, standard error 3 %, p < 0.001). There was no significant difference in reported extraneous (p = 0.36) or germane (p = 0.42) cognitive load.

Conclusions

Our results demonstrate that schema-based instruction can be used to reduce intrinsic load and improve diagnostic performance in a real-world classroom setting. The results would be strengthened by replication across other locations and topics.

Keywords

Cognitive load theory, Schemas, Translational research