Qué gran oportunidad perdida

«Es vergonzoso, lector, que a pesar del tiempo que lleváis peyéndoos no sepáis todavía cómo lo hacéis y cómo deberíais hacerlo. Es cosa habitual imaginar que los pedos solo difieren del pequeño al grande y que, en el fondo, todos son de la misma especie: craso error»

Pierre-Thomas-Nicholas Hurtaut, “El arte de tirarse pedos”, 1751

Qué gran oportunidad perdida. No sé cuándo volveremos a tener a tres expertos de la talla de Mark Jones, Euson Yeong y Roger Kerry, juntos, sentados a la misma mesa durante dos horas, para preguntarles sobre Razonamiento Clínico. Me sentí muy triste por ver cómo, durante 150 minutos, se les hizo apenas tres preguntas relacionadas con el tema del congreso. Por ver cómo se les utilizaba para hablar de otros temas. Por ver cómo se llegaba a despreciar su experiencia, su expertía y su trabajo, intentando poner en su boca las palabras que a otros interesaban, o preguntándoles cuánto dinero ganaban. Y me siento triste ahora por la doble responsabilidad que a mí me toca: por pedirles personalmente que aceptaran la invitación del ICFCM y vinieran a Madrid; y mi cuota de responsabilidad compartida al no haberme atrevido a intervenir durante el panel, para pedir que cesara lo que estábamos oyendo, y volviéramos al tema del debate.

Todavía hay gente que dice que nos representa a todos los fisioterapeutas cada vez que habla. Por mí que NO lo hagan; ni por mí ni por tantos otros miles fisioterapeutas de Madrid y de fuera de Madrid. Que cada uno tenga el valor de hablar por sí mismo. Eso sí, lo que hace un fisioterapeuta (diciendo que es en nuestro nombre o no) nos puede ayudar o perjudicar a todos los demás que vivimos aquí. Imagino que en ese momento tampoco nadie pensaba en la proyección internacional de una comunidad como la nuestra. Cuando volvía para casa, recordé cuando las abuelas y las madres nos decían de pequeños: que cuándo uno iba de visita, había que salir de casa con las necesidades hechas, y con los calzoncillos limpios. El libro del que sale la cita de arriba relataba ya hace muchos años los usos interesados, debidos e indebidos de algo tan cotidiano. Pero se resume rápidamente en una frase: cuándo alguien se tira uno, hay que saber el contexto donde lo está haciendo.

Qué gran oportunidad perdida. Han sido unas cuántas las personas, entre las que asistieron al panel aquél día, que me han dicho que se quedaron al mismo porque creían que se iba a hablar de razonamiento. Me pregunto ahora:

  • A cuántos les interesaba que Mark les diera algunos unos consejos para animarse a realizar su primera valoración de factores psicosociales con sus pacientes el lunes
  • A cuántos les apetecía que Euson les ayudara a minimizar los factores contextuales de su hospital para tomar decisiones con su próximo paciente
  • A cuántos les venía bien oír cómo Roger enfoca las decisiones con sus pacientes, cuando la evidencia publicada de la técnica que quiere aplicar no es positiva

Nos quedamos sin ello. Perdimos todos. O al menos, todos a los que nos gusta aprender y escuchar sobre eso que llamamos Razonamiento Clínico

Es muy difícil enseñar algo, lo cuento por experiencia. Pero es mucho más fácil aprender de cualquier cosa, incluso de todo esto. Todavía vendrá algún epistemólogo del razonamiento y dirá que esto que pasó no fue un error de razonamiento clínico…, ¡pero joder qué error!

Lo que no aprendí de Mark Jones en Australia (y que tú sí puedes aprender)

Lo cuento tal y cómo lo recuerdo: entro en una habitación de la clínica universitaria de UniSA, y está Mark Jones sentado en la camilla, esperando para evaluarme en la prueba. Me presento, mientras me lavo las manos, miro el papel para ver que me ha tocado y leo “VBI provocation testing”. Respiro hondo. A continuación, le cuento todo lo que va a pasar en la sesión, le pido su consentimiento para hacerlo, y añado que me interrumpa cuando lo desee con sus dudas. Le hago la C/O completa, le coloco en la posición de inicio para la primera parte de la exploración, le doy los comandos necesarios en caso de que aparezca algún síntoma, y empiezo todo el proceso. Mark va fingiendo signos y síntomas durante la simulación, y yo interacciono con él a cada momento. Termina el procedimiento y me pide una interpretación de la evaluación y que justifique mi opinión. Se la doy. Me despido y salgo tremendamente contento de mi último OSCE (ECOE en castellano) antes de ir en unas semanas a trabajar al hospital.

Tres semanas después Mark nos entrega a todos los que formamos parte del programa las hojas de evaluación de los OSCEs. Estas pruebas son habilitantes para la Australian Physiotherapy Association. Superar con creces los mismos es condición ineludible para trabajar en el hospital allí. En el caso de no superarlos, pierdes tu puesto en el programa y, si eres de fuera, te vuelves a tu país. ¿Mis resultados? Superados 6 de 8. Sabía que la diferenciación estructural en el tobillo, con Jenny Roberts haciendo de paciente en el role-playing, no me había salido muy bien, pero estaba seguro de haber superado todas las demás… hasta que vi que no había superado el OSCE de la VBI. Me quedé helado, ya que estaba “seguro de que me había salido perfecta”. Pasé de la extrañeza al enfado; no me lo creía.

cof

En la hoja de la prueba que me entregó venían los comentarios de Mark, y yo no recordaba que hubiera pasado así. Hice un amago de levantarme para pedirle explicaciones, pero me volví a sentar. En ese momento solo me interesaba tener la razón, iba a ser mi palabra contra la suya… y cómo me iba a enfrentar a Mark Jones, que era la persona por la cual yo había decidido viajar a Australia. Aunque allí te trataban como un compañero más, no podía dejar de pensar que él era el director del Máster y que mi reclamación pudiera entenderse como un acto de rebeldía.

Me equivoqué

En los meses siguientes Mark no fue mi supervisor en el hospital. Hice la evaluación de la VBI (Insuficiencia de la arteria Vertebro-Basilar) antes de tratar a varios pacientes con Mary Magarey delante, y me dijo que las había hecho bien. Antes de volver a España tuve innumerables oportunidades de pedirle explicaciones, pero no lo hice. Reconozco que, en el fondo, mi orgullo solo quería restituirse. Durante una conversación en grupo al terminar mi parte del programa, Mark nos contó una anécdota muy parecida que a él le pasó con Geoffrey Maitland en 1991, durante el año que Mark cursaba el mismo programa que yo estaba cursando 20 años después. Nos dijo que él se “volvió loco” cuando Maitland le suspendió una prueba práctica que, según él, le “había salido perfecta” y que Geoffrey no quiso atender sus razones.

Al menos él se atrevió a preguntar a su mentor. Yo perdí esa oportunidad de aprender con él, y de él

Cartel simposio razonamiento cientifico.inddAhora puedes ser tú el que tenga la oportunidad de preguntarle directamente a Mark. Con motivo de su participación en el Simposio Internacional sobre Razonamiento Clínico Organizado por el ICFCM los días 1 y 2 de diciembre, Mark impartirá en Madrid su Curso de Razonamiento Clínico y Hombro los días 3, 4 y 5 de diciembre de 2017 . En estos 3 días de curso nos mostrará su abordaje en esta articulación, su manejo y su habilidad para razonar e interaccionar con el paciente, y la toma de decisiones ante los patrones clínicos más relevantes en el hombro (échale un vistazo al programa del curso)

Yo hice este curso por primera vez en España en 2009, y luego tuve la oportunidad de recibirlo otra vez durante mi estancia en Australia. Definitivamente es uno de los que más me ha impactado de todos los que he hecho. Con la excusa del abordaje en el hombro Mark, nos ofrece en este curso la oportunidad de aprender competencias directamente extrapolables a cualquier otra articulación. Mark nos abre su mente y nos brinda la oportunidad de razonar con él “antes, durante y después de la acción” como dice Schön; “dentro y durante nuestra acción”, como dice él mismo.

Si puedes, no te pierdas la oportunidad.

 


Mark Jones estudió terapia manual de la mano de Geoff Maitland en Australia. Después de graduarse trabajó con él en su propia clínica, y tuvo la oportunidad de enseñar y publicar con el creador de este concepto. Después, y ya como director de este programa de formación llamado actualmente Master of Advanced Clinical Physiotherapy e impartido en Asutralia por UniSA, Mark ha continuado enseñando los principios fundamentales de Maitland, a la vez que ampliaba el mismo hacia el razonamiento clínico, la ciencia del dolor, y la evaluación y el manejo de los factores psicosociales que rodean a cada paciente.

Además Mark imparte cursos de Hombro y de Razonamiento clínico alrededor del mundo, y su último libro “Clinical Reasoning in Musculoskeletal Practice” será publicado por Elsevier en 2018.

¿Cuánto de buenos somos haciendo observación?

Os dejo el abstract de uno de los pocos artículos que investiga nuestra capacidad de detectar alteraciones en la postura a través de nuestros ojos.

Merece la pena recordar esto cuándo estamos haciendo la etapa de “Observación y síntomas actuales” en TMO1.

Inter-rater reliability of postural observation after stroke
EK Carr Department of Nursing Studies, FD Kenney Physiotherapy Group, J Wilson-Barnett Department of Nursing
Studies and DJ Newham Physiotherapy Group, King’s College London, London, UK

Objective : To explore the inter-observer reliability of bedside observations of
stroke patients’ posture using two versions of a pictorial tool.
Design : Three projects were conducted. The initial version of the tool was
used in project 1. The modified version was used in projects 2 and 3. In each
project a pair of observers (comprising the main observer and one of five
co-observers with varying degrees of experience in observing posture) used
the tool to make simultaneous observations of 19 aspects of the posture of a
sample of stroke patients. Each patient was observed in one or more of four
positions (seated, supine and lying on the affected and unaffected side). The
degree of inter-observer agreement was sought by calculating kappa values
and percentage agreement.
Setting : Medical wards, care of the elderly wards and a stroke unit.
Subjects : A convenience sample of 57 stroke patients.
Results : Four hundred and forty paired sets of observations were made (200
in project 1, 140 in project 2 and 100 in project 3). The main observer was in
every pair. The co-observers made between 50 and 135 sets of observations
each. When the results from all three projects were amassed, acceptable
percentage agreement (i.e. ≥70%) was obtained for 67% (n = 78) and 73%
(n = 55) of the results collected on aspects of the posture of the affected
upper and lower limbs respectively. In contrast, acceptable percentage
agreement for observations relating to the head, neck and trunk was obtained
for only 34% (n = 50) of the results collected. Uneven distributions in the data
made kappa values difficult to interpret. Inter-observer agreement was not
noticeably higher for pairs in which both observers had prior experience of
observing posture after stroke than for pairs in which one observer was
relatively inexperienced.
Conclusions : The tool has potential as a quick and simple means of
collecting information at the bedside about stroke patients’ posture.
Refinements, additional training in using the tool for observers and further
testing are suggested before its wider use is advocated.