Categoría: Editorial

Qué gran oportunidad perdida

«Es vergonzoso, lector, que a pesar del tiempo que lleváis peyéndoos no sepáis todavía cómo lo hacéis y cómo deberíais hacerlo. Es cosa habitual imaginar que los pedos solo difieren del pequeño al grande y que, en el fondo, todos son de la misma especie: craso error»

Pierre-Thomas-Nicholas Hurtaut, “El arte de tirarse pedos”, 1751

Qué gran oportunidad perdida. No sé cuándo volveremos a tener a tres expertos de la talla de Mark Jones, Euson Yeong y Roger Kerry, juntos, sentados a la misma mesa durante dos horas, para preguntarles sobre Razonamiento Clínico. Me sentí muy triste por ver cómo, durante 150 minutos, se les hizo apenas tres preguntas relacionadas con el tema del congreso. Por ver cómo se les utilizaba para hablar de otros temas. Por ver cómo se llegaba a despreciar su experiencia, su expertía y su trabajo, intentando poner en su boca las palabras que a otros interesaban, o preguntándoles cuánto dinero ganaban. Y me siento triste ahora por la doble responsabilidad que a mí me toca: por pedirles personalmente que aceptaran la invitación del ICFCM y vinieran a Madrid; y mi cuota de responsabilidad compartida al no haberme atrevido a intervenir durante el panel, para pedir que cesara lo que estábamos oyendo, y volviéramos al tema del debate.

Todavía hay gente que dice que nos representa a todos los fisioterapeutas cada vez que habla. Por mí que NO lo hagan; ni por mí ni por tantos otros miles fisioterapeutas de Madrid y de fuera de Madrid. Que cada uno tenga el valor de hablar por sí mismo. Eso sí, lo que hace un fisioterapeuta (diciendo que es en nuestro nombre o no) nos puede ayudar o perjudicar a todos los demás que vivimos aquí. Imagino que en ese momento tampoco nadie pensaba en la proyección internacional de una comunidad como la nuestra. Cuando volvía para casa, recordé cuando las abuelas y las madres nos decían de pequeños: que cuándo uno iba de visita, había que salir de casa con las necesidades hechas, y con los calzoncillos limpios. El libro del que sale la cita de arriba relataba ya hace muchos años los usos interesados, debidos e indebidos de algo tan cotidiano. Pero se resume rápidamente en una frase: cuándo alguien se tira uno, hay que saber el contexto donde lo está haciendo.

Qué gran oportunidad perdida. Han sido unas cuántas las personas, entre las que asistieron al panel aquél día, que me han dicho que se quedaron al mismo porque creían que se iba a hablar de razonamiento. Me pregunto ahora:

  • A cuántos les interesaba que Mark les diera algunos unos consejos para animarse a realizar su primera valoración de factores psicosociales con sus pacientes el lunes
  • A cuántos les apetecía que Euson les ayudara a minimizar los factores contextuales de su hospital para tomar decisiones con su próximo paciente
  • A cuántos les venía bien oír cómo Roger enfoca las decisiones con sus pacientes, cuando la evidencia publicada de la técnica que quiere aplicar no es positiva

Nos quedamos sin ello. Perdimos todos. O al menos, todos a los que nos gusta aprender y escuchar sobre eso que llamamos Razonamiento Clínico

Es muy difícil enseñar algo, lo cuento por experiencia. Pero es mucho más fácil aprender de cualquier cosa, incluso de todo esto. Todavía vendrá algún epistemólogo del razonamiento y dirá que esto que pasó no fue un error de razonamiento clínico…, ¡pero joder qué error!

Ayer fue otro black-Friday para muchos refugiados que caminan por Europa

Impactados todavía por un los atentados en un país tan cercano como Francia, seguimos anestesiados ante el horror de lo que pasa un poco más allá de nuestras fronteras. Huimos de la realidad con abrazos vacíos: abrazando debates poco fructíferos ante el postureo electoral, y abrazando colectivamente prácticas derrochadoras, como vía de escape del horror que muestran las pantallas.

refugges_1Hoy tambien será un black-Friday más para todos esos refugiados que caminan por Europa huyendo de una realidad cada vez más enconada en que se encuentran los lugares donde vivían. Incluso muchos tienen la “suerte” de alargarlo un poco más durante todo el fin de semana, tal y cómo hacen algunos grandes almacenes. Se nos olvida que estas personas llevan ya unos cuantos black-months y black-years a cuestas. Para ellos la vida se está convirtiendo es un interminable periodo de saldos y rebajas.

Me pregunto a menudo qué papel podemos tener los fisioterapeutas ante esta debacle o cómo debemos reaccionar ante atentados como los de París. Tengo mis dudas sobre sí debemos ejercer alguna actuación como colectivo o simplemente que cada uno se integre a nivel individual dentro de las plataformas ciudadanas de protesta y respuesta. Mandar un tweet de condolencias a través de las redes sociales desde las clínicas, asociaciones y colegios es relativamente sencillo. Pero, ¿qué hay de fondo detrás de esa acción? ¿Son mensajes que nos representan a todos los que pertenecemos a ellas? ¿O solo representan a aquellos que deciden mandarlo? ¿Es preferible que cada uno mande el suyo, si así lo desea? ¿O que se manden ambos?

Durante la noche de los atentados y los días siguientes hemos podido leer mensajes de condolencia, apoyo y buenos deseos provenientes de personas, empresas y entidades relacionadas con nuestra profesión. Como en otras áreas de la vida, intentar adivinar las intenciones de la gente cuando escribe 140 caracteres y manda el mensaje, es un juego de elucubración. Voto por que cada uno utilice las redes para lo que quiera; pero, sinceramente,

da la impresión de que hay unos pocos que no olvidan el negocio ni en esos momentos

¿Qué nos retrata más como colectivo a los fisioterapeutas, que la clínica de fisioterapia “Y” mande un mail de apoyo o que lo hagan sus fisioterapeutas? ¿Qué la empresa de cursos “X” muestre sus condolencias o que lo hagan sus trabajadores a nivel individual?  El debate puede quedarse estéril, ya que nunca sabremos de verdad la realidad sobre las verdaderas intenciones de los que se pronuncian en las redes sociales o en los medios. Pero esa línea de pensamiento acaba convirtiéndose en inmovilismo y en no poder hablar de nada.

En el fondo estoy hablando de cosas parecidas, pero diferentes:

  1. De la respuesta que damos como colectivo ante estos hechos. Dentro de la libertad que cada ciudadano posee, cada cual puede significarse, con respeto, del modo que le parezca. Pero lo tengo menos claro en cuánto a la colectividad.
  2. Sobre cómo contribuimos a construir un mundo mejor desde nuestra profesión.

Yo soy de esos que todavía se cree lo de que a través de la WCPT, los fisioterapeutas formamos parte de alguna manera de la OMS y que sus políticas también nos interesan, nos afectan e impactan. Qué no estamos solos, qué hay otros trabajando para lo mismo en más lugares. Pero lo más importante: qué las personas que pueblan esta piedra redonda, allá donde estén, no están solas y que pueden contar con los fisioterapeutas para llevar una vida más feliz.

Creo que

mejorando la vida de cada paciente a nivel individual impactamos en el resto de personas que le rodean y al final en su sociedad; y que de esa manera conseguimos hacer un mundo mejor

Pero en el fondo siento que, solo eso, aun siendo necesario, puede no llegar a ser suficiente.

Pablo

 

Garbett, R. (2004). The role of practitioners in developing professional knowledge and practice. Developing Practice Knowledge for Health Professionals. H. Joy, PhD, Mhpedet al. Oxford, Butterworth-Heinemann: 165-180.

La eco

La historia puede resumirse tal que así: mi pareja decide tirar de seguro de salud y acudir, contra mi débil voluntad, a 15 sesiones de rehabilitación en un centro médico de Leganés. Probablemente lo hizo como forma de protesta ante, según ella, mi falta de interés verdadero en su insidioso dolor de muñeca.

Cuando acudió al centro mencionó que le habían realizado una ecografía 2 semanas antes por si era de interés del cuerpo médico. El fisioterapeuta que le recibió sugirió que la trajera el martes “que es cuándo viene el médico, para que la vea”. 152886295Por fin el martes llegó, ella entregó la ecografía y las sesiones siguieron por sus derroteros. Una semana después preguntó “cómo iba lo suyo” a uno de los fisioterapeutas que le atendían y le dijeron que aún no había nada. Tres días después le entregaron el sobre y al preguntar que “cómo lo veían” la respuesta fue “todo está correcto”. Ante la pregunta de por qué le dolía entonces, le siguió un silencio evasivo del fisioterapeuta que se comía el marrón de la entrega y añadió que él también opinaba que “todo estaba bien”.

Al llegar a casa y con algo de resignación, me comentó la jugada y aceptó mi opinión de que aparentemente no había una razón en ella para sus síntomas y que probablemente la eco era innecesaria. Por otro lado aceptó mi promesa de hacerle “más caso” ya que este problema le estaba afectando cada vez más.

Hasta aquí todo correcto, ¿no? La “liebre saltó “cuando al sacar la eco para guardarla en la carpeta de las cosas del médico nos damos cuenta de que era una ecografía vaginal… Después de unos segundos de conmoción caímos en cuál había sido la causa del error: sobres idénticos del centro de radiodiagnóstico al que acudimos habitualmente. Las dos ecografías se habían hecho dentro de la misma semana y mi pareja entregó por error la que no debía…

Y ahora la PREGUNTA INTERACTIVA: ¿Por cuál de las siguientes opciones quiere Ud. apostar?

  1. La eco llegó al médico, la vio… y se lució. El fisioterapeuta la vio. Y también se lució…
  2. La eco llegó al médico la vio… y se lució. El fisioterapeuta no la vio… mintió
  3. La eco llegó al médico pero no la vio. El fisioterapeuta la vio. Y se lució…
  4. La eco llegó al médico pero no la vio. El fisioterapeuta no la vio… y mintió
  5. La eco no llegó nunca al médico. El fisioterapeuta la vio. Mintió y se lució…
  6. La eco no llegó nunca al médico ni el fisioterapeuta la vio… y éste mintió dos veces

Creo que hay alguna posibilidad más, pero sinceramente no tengo cuerpo para pensar en otras cosas.

No voy a juzgar a nadie, pero las razones por las que puede pasar todo esto pueden ser muy numerosas y algunas dan bastante miedo. Pero

las que más me asustan hoy son la incompetencia y el postureo

Tampoco voy a hablar de soluciones… la auditoría que se la haga otro a estos señores.

Y pensar que todo esto se descubre por un descuido del propio paciente en la entrega de la prueba. En el fondo esto se va a quedar en una anécdota, pero los errores graves en el ámbito clínico suelen venir por una cadena de pequeñas equivocaciones que conducen pasito a pasito al desastre.

Los pacientes son parte del proceso y han de asumir su responsabilidad pero… ¿Dónde está la supervisión en todo esto? ¿En manos de quién ponemos nuestra salud?

La navaja de Ockham: el peligro de transformar un principio en un fin

Me alegro de ver que hay fisioterapeutas que ponen un poco de coherencia ante el uso indiscriminado del principio de parsimonia como argumento decisivo y válido para todo lo que hacemos los terapeutas.

Independientemente de que pueda ser una moda o no como indica Arturo, en estas últimas semanas me sorprende encontrar cómo otros fisioterapeutas esgrimen y se lanzan este principio a la tercera frase de una de esas discusiones que copan en internet sobre quién la tiene más larga (la cabeza), al menos sobre el papel. Y se quedan tan anchos, como si decir que sigues este principio hace que, automáticamente, tus pacientes sean mejor tratados.

Es un recurso muy efectista, sobre todo para algunas películas, pero que esconde trampas en su concepto y en la traslación y aplicación clínica real y no de celuloide. Soy un gran defensor de la ciencia translacional y la posible aplicación de conceptos surgidos en otras áreas al ámbito médico, pero creo hay que hacerlo con sumo cuidado.

Además de haber muchas traducciones libres sobre este principio filosófico (probablemente según nos venga bien a cada uno en cada situación) el número de contraprincipios que existen frente a este es muy elevado también. Apropósito del acertado título del post que ha elegido el autor, esta frase atribuida a Einstein es un ejemplo de  las llamadas “anti-navajas”:

“A duras penas se puede negar que el objetivo supremo de toda teoría es convertir a los elementos básicos en simples y tan pocos como sea posible, pero sin tener que rendirse a la adecuada representación de un sólo dato de la experiencia. Simple, pero no más simple

Sin entrar a valorar por qué los fisioterapeutas pueden decantarse por unas opciones u otras en su razonamiento, como opina Eduardo Fontdevila en su post, sí me gustaría destacar que en el caso que nos ocupa el primer sesgo del fisioterapeuta está en decantarse por éste principio en vez de otro y convertirlo en regla. Los sesgos son connaturales con la capacidad de pensar y razonar, por lo que no propongo aquí que se puedan eliminar completamente; pero lo que tiene que hacer cada uno es, al menos, conocer los propios y conocerse a sí mismo. Y he aquí uno de los peligros de la utilización indiscriminada del mismo por modas: transformar un principio en un fin.

En cuanto a la versión del principio que habla de “igualdad de condiciones entre dos explicaciones”, no sé lo que significa esa igualdad de condiciones a nivel clínico. Solo tres ejemplos de ello:

  • Tendemos a cuantificar los datos clínicos que presentan nuestros pacientes a través de herramientas, con un uso muy discutible y muy pocas de ellas validadas, para ponerlas en una balanza… para ver cuál pesa más.

¿Qué pesa más, 100 gramos de signos de dolor neurogénico en mi paciente o 100 gramos de dolor nociceptivo inflamatorio? ¿Cuántos signos de los resultados de los estudios de Smart ha de tener mi paciente para decantarme por una o por otra categoría?

La “sublimación de evidencia” dentro de un caso clínico es un recurso utilizado en el aprendizaje del razonamiento hipotético-deductivo de casos ideales con los que los noveles pueden empezar a resolver problemas desde bien pronto. Una vez que el fisioterapeuta aprenda conocimientos básicos de metodología de investigación puede sumar herramientas más inductivas como la posibilidad de hacer un cálculo de probabilidades pre-post sobre si nuestro paciente puede tener una determinada patología o no.

Otra opción es utilizar las reglas de predicción clínica, fundamentalmente diagnósticas, rezando para que nuestro paciente se parezca a la muestra que utilizaron en el estudio. Pero estas dos herramientas no recaen directamente en la metacognición, y sí más en la toma de decisiones inductiva del manejo del paciente y en cuánto de Evidence Based Practice quiero que tenga mi actuación

  • Por otro lado tendemos a desdeñar datos que cualitativamente son patognomónicos para el diagnóstico, y qué, sin anular que el paciente pueda presentar otras deficiencias, nos indican que presenta una determinada patología. Equiparar estos signos a otros disponibles en la historia clínica es otro error de razonamiento (promovido probablemente por otro conjunto de sesgos del terapeuta como el de disponibilidad) y es una de las características que diferencia a los noveles de los expertos en una determinada área. Las buenas noticias es que es algo que se puede entrenar y sumar a nuestros recursos de pensamiento de contraste, y llegar a formar parte del razonamiento inductivo

  • Un tercer ejemplo es la elección arbitraria de categorías de clasificación y la inclusión de unos datos u otros en las mismas para poder compararlos. Pero esto lo dejo para otro post ya que tiene un impacto muy grande en el resultado final y tiene su subconjunto de asunciones propio y su parte de fisiopostureo también,

Si el terapeuta no enfoca al paciente desde la individualidad (bio-psico-social) tenderá más a verlo como un conjunto de signos y síntomas que se puede medir, pesar y comparar

Promover un principio sencillo y útil, que puede guiar a los no expertos utilizando el razonamiento hipotético-deductivo, a la categoría de regla y argumento-que-vale-para-todo, parece hacerle un flaco favor a nuestros pacientes y a la profesión. El razonamiento inductivo y el reconocimiento de patrones son dos herramientas rápidas, efectivas y características del experto. Pero cuando uno se enfrenta a un caso en el que no lo es… la intuición fracasará. El razonamiento Tipo 1 del que habla Kahneman bebe de la experiencia y la muletilla de la Navaja de Ockham no servirá de nada.

Personalmente, siempre prefiero que haya un plan en la cabeza del terapeuta antes de que no haya nada; pero al menos, los que empiezan a utilizarlo, deberían conocer los pros y los contras del mismo.

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2011). The Discriminative validity of “nociceptive,”“peripheral neuropathic,” and “central sensitization” as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. The Clinical journal of pain, 27(8), 655-663.

SlowPT y la ecuación de la motivación

Últimamente parece que escribir en un blog sobre Fisioterapia se está volviendo algo alternativo, egocéntrico y con tintes de postureo. Son acusados de ser personales, subjetivos y asociados a alguna forma de negocio de una manera más o menos clara o directamente abierta… como si alguna vez hubiera dejado de ser así.

1426769288_121995_1426785196_noticia_normalPor supuesto que todos tienen una intención, como todas las cosas que hacemos los humanos en la vida. Y éste no es una excepción. Pero no todas las intenciones tienen que tener su lado negativo. También tienen algo de compartir, divulgar, comunicar o crear algún tipo de conocimiento, según en el que te quieras fijar. Incluso tienen riesgos escondidos para quien los escribe: exposición, pérdida manifiesta de tu precioso tiempo, malentendidos, agotamiento… Al final no deja de estar todo resumido en la ecuación de la motivación: si el resultado final es positivo y suficiente de alguna manera, los autores siguen adelante con sus contenidos.

En un post posterior abundaré sobre ello pero observo con cierta preocupación decenas de blogs de Fisioterapia varados en la playa, abandonados unos y en coma otros, sin fecha de defunción clara, ahogados en discusiones fútiles sobre quién sabe más de esto o quién tiene la verdad. Lo bueno es que casi siempre queda todo por escrito y todos retratados antes de que pasen las semanas y un día el blog llegue a su fin. Buceando en algunos de ellos se pueden encontrar relatos memorables, anécdotas que reflejan el día a día de muchos de nosotros y nuestros pacientes, perlas de sabiduría y listas de buenas intenciones. Creo que habría que rescatar esos posts de una manera más o menos reglada y que no se pierda su mensaje.

¿Por qué empezar uno entonces?

  1. Sigo pensando que el diálogo productivo es necesario en un colectivo y un blog es una vía más, aunque sea tremendamente sesgada hacia quién tiene algún interés en escribirlo y leerlo
  2. Creo que hay aspectos de la profesión que han de ser comentados y renovados, aún a riesgo de que ocurra lo que he escrito más arriba. Siempre que estas discusiones sean sosegadas serán publicadas aquí
  3. Este blog intentará explorar de una manera crítica toda una gama de grises que podemos encontrar en distintas áreas de nuestra profesión y hacerlas visibles
  4. Aunque también intentará poner algunos asuntos negro sobre blanco:
    1. Si nos tomamos en serio nuestro rol en la sociedad como profesión sanitaria y asistencial, este colectivo no puede permitirse algunas transgresiones a su identidad
    2. Innovar no es lo mismo que no mirar atrás; evolucionar no es lo mismo que involucionar: cuando el fisioterapeuta es el centro del proceso terapéutico, investigador o docente esta disciplina pierde su razón de ser
    3. Tenemos muy identificados nuestros enemigos en el mundo laboral, pero nos convertimos en cainitas consumados ante los pacientes, colegas y alumnos que creemos que amenazan nuestro posicionamiento en el trabajo, en el barrio o en la red

Me alegra no estar solo en esta andadura. Veo con admiración como otros ya andan lo que escriben y viceversa, de una manera crítica y constructiva. Me alegra formar parte de algo. Eso sí, sin promesas, a mi ritmo… el blog se mantendrá vivo mientras mi ecuación de la motivación tenga saldo positivo.

Pablo

Años 80, 3:42