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La navaja de Ockham: el peligro de transformar un principio en un fin

Me alegro de ver que hay fisioterapeutas que ponen un poco de coherencia ante el uso indiscriminado del principio de parsimonia como argumento decisivo y válido para todo lo que hacemos los terapeutas.

Independientemente de que pueda ser una moda o no como indica Arturo, en estas últimas semanas me sorprende encontrar cómo otros fisioterapeutas esgrimen y se lanzan este principio a la tercera frase de una de esas discusiones que copan en internet sobre quién la tiene más larga (la cabeza), al menos sobre el papel. Y se quedan tan anchos, como si decir que sigues este principio hace que, automáticamente, tus pacientes sean mejor tratados.

Es un recurso muy efectista, sobre todo para algunas películas, pero que esconde trampas en su concepto y en la traslación y aplicación clínica real y no de celuloide. Soy un gran defensor de la ciencia translacional y la posible aplicación de conceptos surgidos en otras áreas al ámbito médico, pero creo hay que hacerlo con sumo cuidado.

Además de haber muchas traducciones libres sobre este principio filosófico (probablemente según nos venga bien a cada uno en cada situación) el número de contraprincipios que existen frente a este es muy elevado también. Apropósito del acertado título del post que ha elegido el autor, esta frase atribuida a Einstein es un ejemplo de  las llamadas “anti-navajas”:

“A duras penas se puede negar que el objetivo supremo de toda teoría es convertir a los elementos básicos en simples y tan pocos como sea posible, pero sin tener que rendirse a la adecuada representación de un sólo dato de la experiencia. Simple, pero no más simple

Sin entrar a valorar por qué los fisioterapeutas pueden decantarse por unas opciones u otras en su razonamiento, como opina Eduardo Fontdevila en su post, sí me gustaría destacar que en el caso que nos ocupa el primer sesgo del fisioterapeuta está en decantarse por éste principio en vez de otro y convertirlo en regla. Los sesgos son connaturales con la capacidad de pensar y razonar, por lo que no propongo aquí que se puedan eliminar completamente; pero lo que tiene que hacer cada uno es, al menos, conocer los propios y conocerse a sí mismo. Y he aquí uno de los peligros de la utilización indiscriminada del mismo por modas: transformar un principio en un fin.

En cuanto a la versión del principio que habla de “igualdad de condiciones entre dos explicaciones”, no sé lo que significa esa igualdad de condiciones a nivel clínico. Solo tres ejemplos de ello:

  • Tendemos a cuantificar los datos clínicos que presentan nuestros pacientes a través de herramientas, con un uso muy discutible y muy pocas de ellas validadas, para ponerlas en una balanza… para ver cuál pesa más.

¿Qué pesa más, 100 gramos de signos de dolor neurogénico en mi paciente o 100 gramos de dolor nociceptivo inflamatorio? ¿Cuántos signos de los resultados de los estudios de Smart ha de tener mi paciente para decantarme por una o por otra categoría?

La “sublimación de evidencia” dentro de un caso clínico es un recurso utilizado en el aprendizaje del razonamiento hipotético-deductivo de casos ideales con los que los noveles pueden empezar a resolver problemas desde bien pronto. Una vez que el fisioterapeuta aprenda conocimientos básicos de metodología de investigación puede sumar herramientas más inductivas como la posibilidad de hacer un cálculo de probabilidades pre-post sobre si nuestro paciente puede tener una determinada patología o no.

Otra opción es utilizar las reglas de predicción clínica, fundamentalmente diagnósticas, rezando para que nuestro paciente se parezca a la muestra que utilizaron en el estudio. Pero estas dos herramientas no recaen directamente en la metacognición, y sí más en la toma de decisiones inductiva del manejo del paciente y en cuánto de Evidence Based Practice quiero que tenga mi actuación

  • Por otro lado tendemos a desdeñar datos que cualitativamente son patognomónicos para el diagnóstico, y qué, sin anular que el paciente pueda presentar otras deficiencias, nos indican que presenta una determinada patología. Equiparar estos signos a otros disponibles en la historia clínica es otro error de razonamiento (promovido probablemente por otro conjunto de sesgos del terapeuta como el de disponibilidad) y es una de las características que diferencia a los noveles de los expertos en una determinada área. Las buenas noticias es que es algo que se puede entrenar y sumar a nuestros recursos de pensamiento de contraste, y llegar a formar parte del razonamiento inductivo

  • Un tercer ejemplo es la elección arbitraria de categorías de clasificación y la inclusión de unos datos u otros en las mismas para poder compararlos. Pero esto lo dejo para otro post ya que tiene un impacto muy grande en el resultado final y tiene su subconjunto de asunciones propio y su parte de fisiopostureo también,

Si el terapeuta no enfoca al paciente desde la individualidad (bio-psico-social) tenderá más a verlo como un conjunto de signos y síntomas que se puede medir, pesar y comparar

Promover un principio sencillo y útil, que puede guiar a los no expertos utilizando el razonamiento hipotético-deductivo, a la categoría de regla y argumento-que-vale-para-todo, parece hacerle un flaco favor a nuestros pacientes y a la profesión. El razonamiento inductivo y el reconocimiento de patrones son dos herramientas rápidas, efectivas y características del experto. Pero cuando uno se enfrenta a un caso en el que no lo es… la intuición fracasará. El razonamiento Tipo 1 del que habla Kahneman bebe de la experiencia y la muletilla de la Navaja de Ockham no servirá de nada.

Personalmente, siempre prefiero que haya un plan en la cabeza del terapeuta antes de que no haya nada; pero al menos, los que empiezan a utilizarlo, deberían conocer los pros y los contras del mismo.

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2011). The Discriminative validity of “nociceptive,”“peripheral neuropathic,” and “central sensitization” as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. The Clinical journal of pain, 27(8), 655-663.