Categoría: Clínica/Clinics

Adrenaline junkie nerves (reblog)

Este post fue originalmente publicado en NOInotes en el año 2011, mientras yo aterrizaba en Adelaida. Fue uno de los topics estrella del curso sobre manejo del dolor que imparten David, Lorimer y su grupo en UniSA university:

Adrenaline junkie nerves

Peripheral nerves are not like the cord on the telly
Many people (professionals and the public) think that a peripheral nerve is a connector, a reporter of the senses to the central nervous system and the electricity conduit to the muscles, sort of like the cord on the television set. They are wrong. A typical peripheral nerve could have 100,000 fibres in it, each fibre may have a million ion channels embedded along it, all reactive to various stimuli. And paradoxically, when a nerve is damaged or cut, it doesn’t shut down, but can react violently leading to chronic pain states. In particular, neurones may become reactive to adrenaline.

This adrenoreactivity and the power of neuroplasticity in the peripheral nervous system was emphasised in a remarkable study in 1993 by Elspeth McLachlan et al, published in Nature.


Plastic adrenoreative nerves
McLachlan et al. reported that in rats with a ligation of the sciatic nerve , noradrenaline reactive neurones would sprout into dorsal root ganglion and form ”baskets” around large diameter sensory neurones which would then be fired by sympathetic stimulation, essentially stress. It is known that neural sprouting will occur into denervated tissues, but this is an aggressive sprouting into intact nerve fibres, creating new synapses. The sprouting was noted within a few weeks but was also noted 10 weeks after the ligation, suggesting that it is an ongoing process. Even the contralateral dorsal root ganglion had increased sprouting.

So what could it mean?
The same processes that occur in rats will most likely occur in us. Our nervous systems are similar and although we don’t usually tie ligatures around our peripheral nerves, we squeeze them, stretch them and dribble noxious chemicals on them. While the reactivity of peripheral nerves was known before this paper, this research shows the clear power of peripheral nerve plasticity and when linked to knowledge of central sensitivity it becomes obvious that these DRG changes have a great potential to upregulate the central nervous system. If a person has a highly adrenoreactive area of peripheral nerve and if they are in a state of persistent elevated stress then repeated firing into the CNS will occur. And if the person is stressed, central inhibitory controls will probably be lifted anyway and a persistent neuropathic pain state may ensue.

We presume that as a defense, when stressed by persistent  injury, ligatures, pain and all sorts of contexts, that it makes sense for us to make ourselves as sensitive as possible, and what better way than to have a nervous system which can be reactive to stressors. Nerves probably become adrenoreactive before the remarkable invasion by neurones, and readers who perform physical tests on nerves may reflect on findings, that stress will influence the range of SLR (McCracken, Gross et al. 1993)

Most readers do not have access to exogenous drugs, we try and access the remarkable endogenous drug cabinet in the brain. We entertain the hypothesis that anything which can dethreaten the situation will have the potential to limit the nervous system’s need to heighten its sensitivity. This could involve reduction of nociception, provision of dethreatening knowledge and alteration of personal contexts. It means that the receptionist who greets your patients and says goodbye to them may have a powerful role in reducing the sensitivity of peripheral nerves.

Readings
Mclachlan EM, Janig W, Devor, M, Michaelis M. 1993 Peripheral nerve injury triggers noradrenergic sprouting within dorsal root ganglia.Nature 363: 543-546

McCracken, L. M., R. T. Gross, et al. (1993). “Prediction of pain in patients with chronic low back pain: effects of inaccurate prediction and pain-related anxiety.” Behaviour Research and Therapy.

Práctica, Terapia y Negocio

La capacidad que tiene el dinero de influir en la forma en la que proveemos y recibimos servicios de salud, está tan imbricada en nuestra forma de pensar que pasa desapercibida.

Dos ejemplos:

  1. Después de practicar una técnica de Fisioterapia con un grupo de alumnos de grado, estuvimos hablando sobre las posibilidades terapéuticas que ofrecía la misma para distintos perfiles de pacientes. Encontramos un grupo de pacientes, específicamente aquellos que sufren las consecuencias de la fibromialgia, en el que concluimos que se podría beneficiar de esta técnica, pensando en los efectos neurofisiológicos que la produce la misma. business-561388_1280Uno de los alumnos mostró su completo desacuerdo ya que, al tener que dedicarle aproximadamente 150 minutos a cada paciente, el tratamiento “no iba a ser rentable ya que nadie iba a querer pagarlo”. Muchos de los alumnos asintieron más o menos de acuerdo con este argumento.
  2. Recientemente, durante un seminario de Terapia Manual con alumnos de máster, surgió el siguiente dilema: tras comprobar in situ los beneficios de la Movilización Con Movimiento, una alumna confesaba que se sentiría mal aplicando esa técnica a los pacientes y que probablemente no la iba a utilizar. Ante mi perplejidad le pedí que elaborara un poco más su argumento y su respuesta fue que ella no puede pedirle (50 euros) a un paciente simplemente por hacerle “eso”.

Me sorprendo, pero creo que no debería sorprenderme tanto. Los modelos de práctica que ofrecemos a los nuevos fisioterapeutas, y a otros que no son tan nuevos, están ineludiblemente marcados por la necesidad de que sean rentables, y de ganar suficiente dinero; unos para hacerse ricos y otros para ir tirando.

Pedirle a alguien que haga el ejercicio de poner por delante de su modelo de práctica al paciente, los valores éticos y morales (de ambos) y el impacto que tiene su trabajo en la sociedad, parece mucho pedir.

Parece muy ingenuo. Pero quizá, hay que hacerlo. El que se atreva, que empiece a pensar un poco fuera de la caja (hucha, con perdón), y buscar otra manera de tratar. Atrevámonos a cambiar la forma de relacionarnos con el paciente y la sociedad.

Cambiemos, en definitiva, los MODELOS por las SOLUCIONES.

(Gracias a @luistorija por el intercambio de impresiones)

Decir “fisioterapia” es decir “incertidumbre”

incertidumbreDieciséis pares de ojos me acechan todas las semanas buscando atisbos de inseguridad en lo que digo y hago en mis clases. Ávidos de poner en práctica con sus pacientes lo aprendido por la mañana, mis alumnos llenan su depósito de autoconfianza con mis recomendaciones y mi retroalimentación durante las prácticas entre compañeros. Intentan descubrir esa magia con la que los clínicos expertos parecen entender los casos difíciles y acertar con el tratamiento adecuado. Pero sobre todo intentan adquirir el MÉTODO, en mi caso el Método-Pablo-de-Resolución-de-Problemas©. Aunque para su desazón cada semana se encuentran dos realidades:

  1. El Método-Pablo-de-Resolución-de-Problemas© no es lo que ellos esperaban
  2. La forma de conseguirlo… tampoco

En cuanto a esto último, derribar algunos prejuicios inútiles, adquiridos antes y durante sus primeros años de carrera, es uno de los primeros pasos hacia ese aprendizaje. Alguno de esos pensamientos provienen de la visión que tenemos de la Ciencia y específicamente de la Medicina, como los de la curación del cuerpo, sea por el “efecto superman” o su opuesto: el “efecto chamán”; el de la “infalibilidad del experto” o el de la “superioridad ante el paciente”.

Una característica común en estos tres mitos es que el clínico no duda, acierta mucho y siempre tiene razón (al menos más que el paciente). Y es que, a mi entender

aceptar que la incertidumbre va a existir durante toda nuestra carrera asistencial es uno de los prejuicios más difíciles de derribar para abrazar esta profesión, y encarar los encuentros con los pacientes de la manera más sana y sincera posible

La duda, la incertidumbre y el azar conviven diariamente con nosotros y con cualquier otro profesional clínico, acompañando al paciente también.

¿Cómo superar estos prejuicios con tu paciente/deportista? Tres ideas sencillas que nos parecen barreras infranqueables:

  1. Conoce sus expectativas frente a ti y al tratamiento y tómalas en cuenta. Cuéntale las tuyas también
  2. Habla con ella y comparte tus pensamientos y dudas. Muestrale cómo es tu manera de pensar. Demuestra que no eres superior a nadie y que estás a su lado en esto
  3. Hazle parte de la solución de su problema. Tienes mucha evidencia positiva publicada de los beneficios que tendrá para ella esta forma de tomar decisiones

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Si además eres docente: saca la duda a pasear a menudo. Confrontar las creencias y lo aprendido puede ser una manera, moviendo a los alumnos del confort que supone saberse un estudiante tradicional, en el que reciben sus “apuntes”=”conocimientos” sentados en su silla, con el ordenador o el móvil en las manos. La duda les desarma, les debilita y les intriga porque les enfrenta a sí mismos. Algunos no se se sienten nada cómodos en un principio, pero con el tiempo descubren las ventajas de esta buena práctica. Tres ideas para fomentarlo:

  1. Pregunta, crea actividades y dinámicas que pongan en marcha su pensamiento crítico:
    • Crea un espacio de respeto en clase o en la clínica para que se expresen con confianza
    • Estate preparado para aceptar sus respuestas
    • Dales retroalimentación luego y llévales de la mano. Quizá te sorprendas por acabar en un lugar en el que no esperabas llegar
  2. Dudar no significa no saber. Una duda con una justificación o con diversas opciones no es un problema: es un REGALO que se hacen
  3. Y si puede ser enfrente de los alumnos, mejor: una incertidumbre compartida es más llevadera. Cerrar alguna pregunta con un “no lo sé” no hace daño a nadie, si acaso a nuestro ego

No creo que sea sencillo. Pero si no conseguimos ayudar a otros fisioterapeutas a superar esta barrera, les ocurrirá como a esos compañeros en los que hay épocas que se desviven por que el 2+2 con sus pacientes no sale 4; o que no duermen por que la receta que utilizaron con sus 10 pacientes anteriores, al 11º no le sirve, a pesar de haberla aplicado brillantemente.