Categoría: Clínica/Clinics

Lectura crítica: Medicine’s perception of reality – a split picture: critical reflections on apparent anomalies within the biomedical theory of science

Kirkengen, A. L., Ekeland, T. J., Getz, L., Hetlevik, I., Schei, E., ResearchGateUlvestad, E., & Vetlesen, A. J. (2015). Medicine’s perception of reality–a split picture: critical reflections on apparent anomalies within the biomedical theory of scienceJournal of evaluation in clinical practice.

  • ESPECIALIDAD   Modelo biomédico, Modelo de Salud, Teoría de la Ciencia
  • RELEVANCIA      7/7
  • NOVEDAD           6/7

Comentario críticolabel2

Llevaba mucho tiempo queriendo compartir con vosotros este artículo. Son muchas las conversaciones que mantengo últimamente con Fisioterapeutas, Médicos, Podólogos y otros Profesionales Clínicos de la Salud sobre este tema. El Modelo Biomédico tradicional del, autoconsiderado, mundo occidental no puede seguir haciendo caso omiso a la ingente acumulación de evidencias que lo ponen en jaque. La Evivence-based Practice, que este modelo coge por bandera, no será nunca creible si solo hace caso de la evidencia que mejor le conviene en cada momento. 

The naturalistic framework of biomedicine is reflected in the dominant research methods and the prevailing structures of our health care systems and clinical practice. We assert that the problems and challenges… are the consequences of precisely this foundation and its most prominent criteria for quality: objectivity and value neutrality

Las conclusiones más relevantes para mí son las siguientes:

  1. Debemos revisar de las asunciones básicas que elaboramos hace años para construir el Modelo Biomédico que estamos utilizando. Muchas ya no tienen sentido a la luz de lo que ahora sabemos
  2. Las Ciencias de la Salud no pueden ser soportadas exclusivamente por los mismos principios de las Ciencias Físicas. Los principios lógicos de las Ciencias Físicas no son directamente trasladables a la realidad médica y sanitaria. Nuestros pacientes no son un grupo de electrones o geles en una placa de Petri.

Se nos olvida que muchas de las “innamovibles y ciertas” leyes físicas solo funcionan dentro de un determinado paradigma y marco de referencia, creados ad hoc por los propios físicos y matemáticos

Otras implicaciones que sugiere el estudio y que pueden ser relevantes para la práctica e investigación clínica son:

  1. A pesar de los innegables beneficios que esta forma de entender la Medicina ha traído, debemos adaptar al modelo hacia una medicina más abierta, comprensible, respetuosa con el medio ambiente, solidaria y humana. El escrito enumera algunos de los movimientos que están en marcha en esa dirección
  2. No podemos seguir negando por más tiempo el modelo de la ICF, aunque no como sustituto de la ICD o listado de patologías. Su implantación va más allá de buscar diagnósticos de Fisioterapia y otras disciplinas; va de creérselo y ser consecuentes

Medical thinking needs to be changed, not by ‘bridging the gap’ between human subjectivity and materiality, but by realizing that these two were never separate

Puntos fuertes:

  • El artículo enumera 7 desafíos a los que el modelo tradicional médico no es capaz de entender ni dar respuesta
  • El paper argumenta por qué la EBP no puede ser la única forma de determinar la calidad del trato y de las investigaciones

Puntos débiles:

  • Se me queda corto el artículo. Pienso que estos señores tienen todavía mucho más que contar. Agradezco que no nos digan exactamente lo que tenemos que hacer a los demás, pero me gustaría conocer de manera más profunda sus propuestas (aunque el paper quedara menos académico)

Futuras investigaciones:

  • Creo que todas las profesiones sanitarias tienen algo que decir aquí. Pero sería un error dejar fuera de ello a los sociólogos, filósofos, políticos, antropólogos…

A continuación tienes el Abstract del artículo, pero si pinchas arriba en el logo podrás acceder a la búsqueda del artículo en lectura completa. Espero que disfrutes de la lectura del mismo y que estos comentarios ayuden a tu pensamiento crítico.


Abstract

Escalating costs, increasing multi-morbidity, medically unexplained health problems, complex risk, poly-pharmacy and antibiotic resistance can be regarded as artefacts of the traditional knowledge production in Western medicine, arising from its particular worldview. Our paper presents a historically grounded critical analysis of this view. The materialistic shift of Enlightenment philosophy, separating subjectivity from bodily matter, became normative for modern medicine and yielded astonishing results. The traditional dichotomies of mind/body and subjective/objective are, however, incompatible with modern biological theory. Medical knowledge ignores central tenets of human existence, notably the physiological impact of subjective experience, relationships, history and sociocultural contexts. Biomedicine will not succeed in resolving today’s poorly understood health problems by doing ‘more of the same’. We must acknowledge that health, sickness and bodily functioning are interwoven with human meaning-production, fundamentally personal and biographical. This implies that the biomedical framework, although having engendered ‘success stories’ like the era of antibiotics, needs to be radically revised.

Keywords

Dichotomies; general practice; lived body; medical anomalies; phenomenology


Reflexiones de un taller sobre la salud de la espalda

No hace muchos días participé en una actividad organizada en mi universidad a propósito de la Semana de la Salud, que fue bastante provechosa para todos los que participaron en ella. Las enseñanzas que saqué de observar a algunos de los que eran y habían sido mis alumnos son bastante relevantes y creo que nos deben hacer reflexionar sobre lo que los alumnos aprenden en la universidad. Durante un par de horas, trabajadores y docentes de la universidad, tenían la posibilidad de ser evaluados y asesorados por grupos de estudiantes de Fisioterapia, coordinados por dos docentes del departamento (el que escribe fue uno de185107855 ellos). Los alumnos que acudieron lo hicieron de forma voluntaria y sin recibir ningún tipo de contraprestación a cambio, únicamente la vivencia. Para que los grupos fueran equilibrados, y siempre que fue posible, colocamos en cada grupo un alumno de 2º, uno de 3º y uno de 4º. Varios de los alumnos además estaban cursando alguno de los grados dobles Fisioterapia-Podología o Fisioterapia-CCAFYD, por lo que la evaluación y las recomendaciones podrían ser a priori un poco más ricas. Los alumnos disponían de un guion de entrevista y evaluación sobre el que trabajar y al final de la sesión daban consejos y prescribían ejercicios a las personas que acudieron para mantener la salud de su espalda. Las entrevistas y las evaluaciones fueron según lo previsto. Los alumnos se ciñeron al guion proporcionado y fueron añadiendo o quitando cosas según su deseo. El tiempo global se alargó más de lo que habíamos programado pero preferimos darles cancha para que el manejo de cada uno de los pacientes fuera lo más completo posible. Cada trío se organizó según su conveniencia aunque la voz cantante la llevaron casi siempre los alumnos de cursos superiores. Los pacientes fueron modélicos en cuanto a su disposición, paciencia con nosotros y casos prototípicos de disfunciones de la espalda asociadas a sus puestos de trabajo. Creo que nuestros alumnos lo hicieron bien y que, con su corta experiencia, no lo hicieron peor que lo que yo y muchos de nosotros lo habríamos hecho en su lugar. Al final de la sesión nos hicieron saber que su experiencia había sido positiva y que se quedaron con ganas de volver a participar en este tipo de experiencias. Los dos docentes también quedamos con sensaciones parecidas. Pero lo que realmente me lleva a escribir este post es el razonamiento y la toma de decisiones que observé en los alumnos durante esas dos horas, sus posibles causas y las lecciones que podemos aprender como docentes y como profesión:

  1. Fue curioso ver la gran influencia que tenía la segunda carrera que están estudiando alguno de ellos, en la forma de manejar a los pacientes. En aquel grupo en el que participaban los alumnos que también cursan Podología las pruebas de evaluación pasivas y activas del miembro inferior guiaban la exploración de sus pacientes (aunque las quejas de los pacientes fueran de la espalda) y los resultados particulares de las mismas pesaban más en su toma de decisiones. Nuestros estudiantes de Actividad Física y Deporte incluían más pruebas para determinar las cualidades físicas básicas de los pacientes y preguntaban más sobre su nivel de actividad física. Sin olvidar mostrar lo que reciben en las clases de Fisioterapia, estos estudiantes estaban priorizando esos conocimientos en su evaluación.
  2. Los alumnos sesgaban sus preguntas y evaluaciones hacia los contenidos de las asignaturas del curso actual. Por ejemplo, los alumnos de 2º elegían herramientas de evaluación de la elasticidad y fuerza recién aprendidas; los alumnos de 3º se decantaban por test de Osteopatía y evaluación según cadenas musculares; y los alumnos de 4º año que cursaban la asignatura de Terapia Manual Ortopédica de ese curso buscaban intencionadamente problemas neurodinámicos y segmentos intervertebrales con alteraciones de la movilidad, aunque a priori no tuvieran mucho que ver con el caso que tenían.
  3. Después de esto, el lector podría intuir que los hallazgos y las consecuentes recomendaciones domiciliarias para los pacientes fueron muy diferentes en cada uno de ellos… pero he aquí las tres grandes y relativas sorpresas del día:
    1. Las preguntas clave y finales de la entrevista “pretendían” encontrar prácticamente lo mismo en cada paciente. Y cuando no encontraban las respuestas que esperaban, “lo veían” igualmente de esa manera: tendían a no tomar en consideración el resto de hallazgos de la evaluación tan completa que habían realizado unos minutos antes. Los alumnos se justificaban diciendo que querían encontrar “lo que se supone que estos pacientes de espalda suelen tener”
    2. Por otro lado, e independientemente de que los alumnos “aceptaran” o no tomar en cuenta el peso de esas evidencias en su contra, las recomendaciones fueron las mismas en el 90% de los casos que puede supervisar. Tanto en la eliminación de las posibles causas, las recomendaciones dirigidas a limitar los factores contribuyentes y las medidas terapéuticas a adoptar, los consejos fueron calcados en casi todos los casos a pesar de encontrarse frente a pacientes con disfunciones diferentes
    3. Pero el salto mortal llega ahora: sin poder asegurarlo al cien por cien, prácticamente ninguna de las recomendaciones incluidas en esos tres grupos habían salido de los conocimientos específicos adquiridos en la universidad… las dieron, según algunos de ellos, porque “creían que debían darlas”, porque “son las que se recomiendan habitualmente” para problemas de espalda

Para mí es incalculable lo que significa haber asistido en directo a estos abordajes terapéuticos por parte de mis alumnos.487553763 Uno puede leer muchos libros de razonamiento y toma de decisiones clínica y encontrar autores que explican en algún lugar cada uno de los hallazgos anteriores. Pero poder observarlo directamente en alumnos de los cuales uno se siente co-responsable de su formación… no tiene precio. Sin ánimo de aburrir, y de que este escrito de más de 140 caracteres se eternice, comparto contigo las posibles lecciones más relevantes relacionadas con este post. Te invito a re-aprenderlas o a no re-olvidarlas si ya lo hiciste previamente:

  1. Cómo aprendemos:
    1. Cuando aprendemos una técnica, inconscientemente tendemos a buscar o crear situaciones para ponerla a punto o practicarla. Nuestros alumnos están ávidos de ello y más en un taller al que acudieron voluntariamente a practicar y compartir. Además, es una forma de sentirse seguros en su desempeño
    2. Analizamos y comparamos el mundo con lo que ya hemos aprendido y tenemos en el cerebro. Hasta que uno no aprende a diferenciar entre “pino” y “no-pino” los paseos por el monte son más aburridos
  2. Memoria y toma de decisiones:
    1. Tendemos a recordar y dar más peso a los conocimientos y datos que tenemos más disponibles (más a mano) en la cabeza: availability… es un sesgo que todos tenemos. Simplemente hay que recordar que ahí esta y ver cuánto nos influye
    2. Las expectativas pesan mucho y los alumnos preguntaron y “hallaron” lo que suponían que debían encontrar en los pacientes que acuden a un taller de escuela de espalda como ése
  3. El peso de subconsciente, más de expectativas y una pregunta:
    1. Parece que lo más significativo para el alumno es lo último que ha cursado en la distribución jerárquica de conocimientos elegida por la universidad. Puede que no debamos ignorar que esa jerarquización académica de materias ejerce su influencia a la hora de priorizar unos conocimientos sobre otros: se trabaja como se aprende, se aprende como se estudia
    2. Los alumnos, ante un profesor, también dieron las recomendaciones que suponían que debían de dar en una sesión con esta temática. Solo si esas recomendaciones fracasaran creo que estarían abiertos a aceptar y prescribir otras: primero las que encontraran en otro sitio, otro libro o en otro profesor; y en segundo lugar las que estuvieran basadas en sus propios descubrimientos. Pregunta: ¿Cómo podemos conseguir como docentes que esta última manera de actuar se convierta pronto en la primera?

Aunque para mi docencia tienen un valor infinito estas observaciones, no pretendo que esto sean las conclusiones de un estudio cualitativo ni que sean significativas para otros. Solo son unas meras percepciones durante una actividad docente, mis interpretaciones y mis reflexiones personales. Pero para eso es un artículo de opinión, ¿no?

Pablo

SlowPT y la ecuación de la motivación

Últimamente parece que escribir en un blog sobre Fisioterapia se está volviendo algo alternativo, egocéntrico y con tintes de postureo. Son acusados de ser personales, subjetivos y asociados a alguna forma de negocio de una manera más o menos clara o directamente abierta… como si alguna vez hubiera dejado de ser así.

1426769288_121995_1426785196_noticia_normalPor supuesto que todos tienen una intención, como todas las cosas que hacemos los humanos en la vida. Y éste no es una excepción. Pero no todas las intenciones tienen que tener su lado negativo. También tienen algo de compartir, divulgar, comunicar o crear algún tipo de conocimiento, según en el que te quieras fijar. Incluso tienen riesgos escondidos para quien los escribe: exposición, pérdida manifiesta de tu precioso tiempo, malentendidos, agotamiento… Al final no deja de estar todo resumido en la ecuación de la motivación: si el resultado final es positivo y suficiente de alguna manera, los autores siguen adelante con sus contenidos.

En un post posterior abundaré sobre ello pero observo con cierta preocupación decenas de blogs de Fisioterapia varados en la playa, abandonados unos y en coma otros, sin fecha de defunción clara, ahogados en discusiones fútiles sobre quién sabe más de esto o quién tiene la verdad. Lo bueno es que casi siempre queda todo por escrito y todos retratados antes de que pasen las semanas y un día el blog llegue a su fin. Buceando en algunos de ellos se pueden encontrar relatos memorables, anécdotas que reflejan el día a día de muchos de nosotros y nuestros pacientes, perlas de sabiduría y listas de buenas intenciones. Creo que habría que rescatar esos posts de una manera más o menos reglada y que no se pierda su mensaje.

¿Por qué empezar uno entonces?

  1. Sigo pensando que el diálogo productivo es necesario en un colectivo y un blog es una vía más, aunque sea tremendamente sesgada hacia quién tiene algún interés en escribirlo y leerlo
  2. Creo que hay aspectos de la profesión que han de ser comentados y renovados, aún a riesgo de que ocurra lo que he escrito más arriba. Siempre que estas discusiones sean sosegadas serán publicadas aquí
  3. Este blog intentará explorar de una manera crítica toda una gama de grises que podemos encontrar en distintas áreas de nuestra profesión y hacerlas visibles
  4. Aunque también intentará poner algunos asuntos negro sobre blanco:
    1. Si nos tomamos en serio nuestro rol en la sociedad como profesión sanitaria y asistencial, este colectivo no puede permitirse algunas transgresiones a su identidad
    2. Innovar no es lo mismo que no mirar atrás; evolucionar no es lo mismo que involucionar: cuando el fisioterapeuta es el centro del proceso terapéutico, investigador o docente esta disciplina pierde su razón de ser
    3. Tenemos muy identificados nuestros enemigos en el mundo laboral, pero nos convertimos en cainitas consumados ante los pacientes, colegas y alumnos que creemos que amenazan nuestro posicionamiento en el trabajo, en el barrio o en la red

Me alegra no estar solo en esta andadura. Veo con admiración como otros ya andan lo que escriben y viceversa, de una manera crítica y constructiva. Me alegra formar parte de algo. Eso sí, sin promesas, a mi ritmo… el blog se mantendrá vivo mientras mi ecuación de la motivación tenga saldo positivo.

Pablo

Años 80, 3:42