Etiquetado: Razonamiento Clínico

La navaja de Ockham: el peligro de transformar un principio en un fin

Me alegro de ver que hay fisioterapeutas que ponen un poco de coherencia ante el uso indiscriminado del principio de parsimonia como argumento decisivo y válido para todo lo que hacemos los terapeutas.

Independientemente de que pueda ser una moda o no como indica Arturo, en estas últimas semanas me sorprende encontrar cómo otros fisioterapeutas esgrimen y se lanzan este principio a la tercera frase de una de esas discusiones que copan en internet sobre quién la tiene más larga (la cabeza), al menos sobre el papel. Y se quedan tan anchos, como si decir que sigues este principio hace que, automáticamente, tus pacientes sean mejor tratados.

Es un recurso muy efectista, sobre todo para algunas películas, pero que esconde trampas en su concepto y en la traslación y aplicación clínica real y no de celuloide. Soy un gran defensor de la ciencia translacional y la posible aplicación de conceptos surgidos en otras áreas al ámbito médico, pero creo hay que hacerlo con sumo cuidado.

Además de haber muchas traducciones libres sobre este principio filosófico (probablemente según nos venga bien a cada uno en cada situación) el número de contraprincipios que existen frente a este es muy elevado también. Apropósito del acertado título del post que ha elegido el autor, esta frase atribuida a Einstein es un ejemplo de  las llamadas “anti-navajas”:

“A duras penas se puede negar que el objetivo supremo de toda teoría es convertir a los elementos básicos en simples y tan pocos como sea posible, pero sin tener que rendirse a la adecuada representación de un sólo dato de la experiencia. Simple, pero no más simple

Sin entrar a valorar por qué los fisioterapeutas pueden decantarse por unas opciones u otras en su razonamiento, como opina Eduardo Fontdevila en su post, sí me gustaría destacar que en el caso que nos ocupa el primer sesgo del fisioterapeuta está en decantarse por éste principio en vez de otro y convertirlo en regla. Los sesgos son connaturales con la capacidad de pensar y razonar, por lo que no propongo aquí que se puedan eliminar completamente; pero lo que tiene que hacer cada uno es, al menos, conocer los propios y conocerse a sí mismo. Y he aquí uno de los peligros de la utilización indiscriminada del mismo por modas: transformar un principio en un fin.

En cuanto a la versión del principio que habla de “igualdad de condiciones entre dos explicaciones”, no sé lo que significa esa igualdad de condiciones a nivel clínico. Solo tres ejemplos de ello:

  • Tendemos a cuantificar los datos clínicos que presentan nuestros pacientes a través de herramientas, con un uso muy discutible y muy pocas de ellas validadas, para ponerlas en una balanza… para ver cuál pesa más.

¿Qué pesa más, 100 gramos de signos de dolor neurogénico en mi paciente o 100 gramos de dolor nociceptivo inflamatorio? ¿Cuántos signos de los resultados de los estudios de Smart ha de tener mi paciente para decantarme por una o por otra categoría?

La “sublimación de evidencia” dentro de un caso clínico es un recurso utilizado en el aprendizaje del razonamiento hipotético-deductivo de casos ideales con los que los noveles pueden empezar a resolver problemas desde bien pronto. Una vez que el fisioterapeuta aprenda conocimientos básicos de metodología de investigación puede sumar herramientas más inductivas como la posibilidad de hacer un cálculo de probabilidades pre-post sobre si nuestro paciente puede tener una determinada patología o no.

Otra opción es utilizar las reglas de predicción clínica, fundamentalmente diagnósticas, rezando para que nuestro paciente se parezca a la muestra que utilizaron en el estudio. Pero estas dos herramientas no recaen directamente en la metacognición, y sí más en la toma de decisiones inductiva del manejo del paciente y en cuánto de Evidence Based Practice quiero que tenga mi actuación

  • Por otro lado tendemos a desdeñar datos que cualitativamente son patognomónicos para el diagnóstico, y qué, sin anular que el paciente pueda presentar otras deficiencias, nos indican que presenta una determinada patología. Equiparar estos signos a otros disponibles en la historia clínica es otro error de razonamiento (promovido probablemente por otro conjunto de sesgos del terapeuta como el de disponibilidad) y es una de las características que diferencia a los noveles de los expertos en una determinada área. Las buenas noticias es que es algo que se puede entrenar y sumar a nuestros recursos de pensamiento de contraste, y llegar a formar parte del razonamiento inductivo

  • Un tercer ejemplo es la elección arbitraria de categorías de clasificación y la inclusión de unos datos u otros en las mismas para poder compararlos. Pero esto lo dejo para otro post ya que tiene un impacto muy grande en el resultado final y tiene su subconjunto de asunciones propio y su parte de fisiopostureo también,

Si el terapeuta no enfoca al paciente desde la individualidad (bio-psico-social) tenderá más a verlo como un conjunto de signos y síntomas que se puede medir, pesar y comparar

Promover un principio sencillo y útil, que puede guiar a los no expertos utilizando el razonamiento hipotético-deductivo, a la categoría de regla y argumento-que-vale-para-todo, parece hacerle un flaco favor a nuestros pacientes y a la profesión. El razonamiento inductivo y el reconocimiento de patrones son dos herramientas rápidas, efectivas y características del experto. Pero cuando uno se enfrenta a un caso en el que no lo es… la intuición fracasará. El razonamiento Tipo 1 del que habla Kahneman bebe de la experiencia y la muletilla de la Navaja de Ockham no servirá de nada.

Personalmente, siempre prefiero que haya un plan en la cabeza del terapeuta antes de que no haya nada; pero al menos, los que empiezan a utilizarlo, deberían conocer los pros y los contras del mismo.

Smart, K. M., Blake, C., Staines, A., & Doody, C. (2011). The Discriminative validity of “nociceptive,”“peripheral neuropathic,” and “central sensitization” as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. The Clinical journal of pain, 27(8), 655-663.

Reflexiones de un taller sobre la salud de la espalda

No hace muchos días participé en una actividad organizada en mi universidad a propósito de la Semana de la Salud, que fue bastante provechosa para todos los que participaron en ella. Las enseñanzas que saqué de observar a algunos de los que eran y habían sido mis alumnos son bastante relevantes y creo que nos deben hacer reflexionar sobre lo que los alumnos aprenden en la universidad. Durante un par de horas, trabajadores y docentes de la universidad, tenían la posibilidad de ser evaluados y asesorados por grupos de estudiantes de Fisioterapia, coordinados por dos docentes del departamento (el que escribe fue uno de185107855 ellos). Los alumnos que acudieron lo hicieron de forma voluntaria y sin recibir ningún tipo de contraprestación a cambio, únicamente la vivencia. Para que los grupos fueran equilibrados, y siempre que fue posible, colocamos en cada grupo un alumno de 2º, uno de 3º y uno de 4º. Varios de los alumnos además estaban cursando alguno de los grados dobles Fisioterapia-Podología o Fisioterapia-CCAFYD, por lo que la evaluación y las recomendaciones podrían ser a priori un poco más ricas. Los alumnos disponían de un guion de entrevista y evaluación sobre el que trabajar y al final de la sesión daban consejos y prescribían ejercicios a las personas que acudieron para mantener la salud de su espalda. Las entrevistas y las evaluaciones fueron según lo previsto. Los alumnos se ciñeron al guion proporcionado y fueron añadiendo o quitando cosas según su deseo. El tiempo global se alargó más de lo que habíamos programado pero preferimos darles cancha para que el manejo de cada uno de los pacientes fuera lo más completo posible. Cada trío se organizó según su conveniencia aunque la voz cantante la llevaron casi siempre los alumnos de cursos superiores. Los pacientes fueron modélicos en cuanto a su disposición, paciencia con nosotros y casos prototípicos de disfunciones de la espalda asociadas a sus puestos de trabajo. Creo que nuestros alumnos lo hicieron bien y que, con su corta experiencia, no lo hicieron peor que lo que yo y muchos de nosotros lo habríamos hecho en su lugar. Al final de la sesión nos hicieron saber que su experiencia había sido positiva y que se quedaron con ganas de volver a participar en este tipo de experiencias. Los dos docentes también quedamos con sensaciones parecidas. Pero lo que realmente me lleva a escribir este post es el razonamiento y la toma de decisiones que observé en los alumnos durante esas dos horas, sus posibles causas y las lecciones que podemos aprender como docentes y como profesión:

  1. Fue curioso ver la gran influencia que tenía la segunda carrera que están estudiando alguno de ellos, en la forma de manejar a los pacientes. En aquel grupo en el que participaban los alumnos que también cursan Podología las pruebas de evaluación pasivas y activas del miembro inferior guiaban la exploración de sus pacientes (aunque las quejas de los pacientes fueran de la espalda) y los resultados particulares de las mismas pesaban más en su toma de decisiones. Nuestros estudiantes de Actividad Física y Deporte incluían más pruebas para determinar las cualidades físicas básicas de los pacientes y preguntaban más sobre su nivel de actividad física. Sin olvidar mostrar lo que reciben en las clases de Fisioterapia, estos estudiantes estaban priorizando esos conocimientos en su evaluación.
  2. Los alumnos sesgaban sus preguntas y evaluaciones hacia los contenidos de las asignaturas del curso actual. Por ejemplo, los alumnos de 2º elegían herramientas de evaluación de la elasticidad y fuerza recién aprendidas; los alumnos de 3º se decantaban por test de Osteopatía y evaluación según cadenas musculares; y los alumnos de 4º año que cursaban la asignatura de Terapia Manual Ortopédica de ese curso buscaban intencionadamente problemas neurodinámicos y segmentos intervertebrales con alteraciones de la movilidad, aunque a priori no tuvieran mucho que ver con el caso que tenían.
  3. Después de esto, el lector podría intuir que los hallazgos y las consecuentes recomendaciones domiciliarias para los pacientes fueron muy diferentes en cada uno de ellos… pero he aquí las tres grandes y relativas sorpresas del día:
    1. Las preguntas clave y finales de la entrevista “pretendían” encontrar prácticamente lo mismo en cada paciente. Y cuando no encontraban las respuestas que esperaban, “lo veían” igualmente de esa manera: tendían a no tomar en consideración el resto de hallazgos de la evaluación tan completa que habían realizado unos minutos antes. Los alumnos se justificaban diciendo que querían encontrar “lo que se supone que estos pacientes de espalda suelen tener”
    2. Por otro lado, e independientemente de que los alumnos “aceptaran” o no tomar en cuenta el peso de esas evidencias en su contra, las recomendaciones fueron las mismas en el 90% de los casos que puede supervisar. Tanto en la eliminación de las posibles causas, las recomendaciones dirigidas a limitar los factores contribuyentes y las medidas terapéuticas a adoptar, los consejos fueron calcados en casi todos los casos a pesar de encontrarse frente a pacientes con disfunciones diferentes
    3. Pero el salto mortal llega ahora: sin poder asegurarlo al cien por cien, prácticamente ninguna de las recomendaciones incluidas en esos tres grupos habían salido de los conocimientos específicos adquiridos en la universidad… las dieron, según algunos de ellos, porque “creían que debían darlas”, porque “son las que se recomiendan habitualmente” para problemas de espalda

Para mí es incalculable lo que significa haber asistido en directo a estos abordajes terapéuticos por parte de mis alumnos.487553763 Uno puede leer muchos libros de razonamiento y toma de decisiones clínica y encontrar autores que explican en algún lugar cada uno de los hallazgos anteriores. Pero poder observarlo directamente en alumnos de los cuales uno se siente co-responsable de su formación… no tiene precio. Sin ánimo de aburrir, y de que este escrito de más de 140 caracteres se eternice, comparto contigo las posibles lecciones más relevantes relacionadas con este post. Te invito a re-aprenderlas o a no re-olvidarlas si ya lo hiciste previamente:

  1. Cómo aprendemos:
    1. Cuando aprendemos una técnica, inconscientemente tendemos a buscar o crear situaciones para ponerla a punto o practicarla. Nuestros alumnos están ávidos de ello y más en un taller al que acudieron voluntariamente a practicar y compartir. Además, es una forma de sentirse seguros en su desempeño
    2. Analizamos y comparamos el mundo con lo que ya hemos aprendido y tenemos en el cerebro. Hasta que uno no aprende a diferenciar entre “pino” y “no-pino” los paseos por el monte son más aburridos
  2. Memoria y toma de decisiones:
    1. Tendemos a recordar y dar más peso a los conocimientos y datos que tenemos más disponibles (más a mano) en la cabeza: availability… es un sesgo que todos tenemos. Simplemente hay que recordar que ahí esta y ver cuánto nos influye
    2. Las expectativas pesan mucho y los alumnos preguntaron y “hallaron” lo que suponían que debían encontrar en los pacientes que acuden a un taller de escuela de espalda como ése
  3. El peso de subconsciente, más de expectativas y una pregunta:
    1. Parece que lo más significativo para el alumno es lo último que ha cursado en la distribución jerárquica de conocimientos elegida por la universidad. Puede que no debamos ignorar que esa jerarquización académica de materias ejerce su influencia a la hora de priorizar unos conocimientos sobre otros: se trabaja como se aprende, se aprende como se estudia
    2. Los alumnos, ante un profesor, también dieron las recomendaciones que suponían que debían de dar en una sesión con esta temática. Solo si esas recomendaciones fracasaran creo que estarían abiertos a aceptar y prescribir otras: primero las que encontraran en otro sitio, otro libro o en otro profesor; y en segundo lugar las que estuvieran basadas en sus propios descubrimientos. Pregunta: ¿Cómo podemos conseguir como docentes que esta última manera de actuar se convierta pronto en la primera?

Aunque para mi docencia tienen un valor infinito estas observaciones, no pretendo que esto sean las conclusiones de un estudio cualitativo ni que sean significativas para otros. Solo son unas meras percepciones durante una actividad docente, mis interpretaciones y mis reflexiones personales. Pero para eso es un artículo de opinión, ¿no?

Pablo